新泰市医疗保障局

聚焦老百姓需求愿望 强力解决看病就医难题

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，涉及千家万户。全面、及时、高质量落实国家医保政策，确保最大限度、最大程度、最快速度惠民利民，是基层医保工作的核心内容。新泰医保局聚焦老百姓需求和愿望，向改革要红利，向管理要效益，强力解决老百姓看病就医难题，取得了一系列显著成绩。11 月 18 日上午，泰安市医疗保障局、泰安日报社联合主办的《泰安市医保系统一把手访谈》栏目邀请新泰市医疗保障局党组书记、局长周京涛做客直播间，就医保基金的使用和监管、医保创新服务及医保改革等内容进行了详细讲解。

周京涛表示，自新泰市医保局成立以来，在泰安医保局和新泰市委、市政府的坚强领导下，坚持担当作为、超前引领、走在前列的工作理念，围绕"收好""管好""用好"医保基金和"服务好"参保群众四大任务，坚定履行医保部门职责、使命，干成了许多以前想干却没有干成的实事，解决了许多老百姓看病就医的急难愁盼问题。

推动医保便民服务点建设 打通医保服务最后"一公里"

一直以来，新泰市医保局把"优化经办服务、切实便民利民"作为工作的重中之重，持之以恒的实施和推进"高效便民医保服务体系构建工程"。今年在深入调研的基础上，针对老百姓办理医保业务仍然需要跑乡镇、跑大厅，费时、费力、不方便的突出问题，提出了继续下沉和前移经办服务、直到村居社区的工作思路，启动了医保基层便民服务站点建设工作。

医保基层便民服务站点紧紧依靠乡镇街道党委政府。明确乡镇（街道）医保经办机构是各自辖区服务站点建设第一责任人，增强了乡镇街道强抓服务站点建设的责任心和积极性，汇聚了工作合力；同时，坚持"节约办事"原则，场所设施方面，充分利用乡镇街道便民服务中心和村居社区原有条件，服务点工作人员从村居社区两委成员和社区工作者中选任，不增加人员、经费负担；分层分类确定服务内容和职责。将服务站点分为乡镇（街道）医保便民服务站和村居社区、定点药店、村（社区）卫生室医保便民服务点"两层多类"，根据服务对象的不同和工作人员业务能力状况，赋予不同的职责内容。乡镇（街道）医保便民服务站，负责参保登记、手工报销、基金监管、政策宣传等大多数医保服务，并负责辖区服务点日常管理、人员培训和业务指导。便民服务点突出政策宣传、信息查询、帮办代办等内容，力所能及地满足村民居民服务需求；持续强化宣传推介。通过网络、报纸、微信公众号、抖音号等渠道，广泛宣传便民服务站点及功能，基本达到了家喻户晓。截至目前，辖区共建成服务站点 1336 个，实现 20 个乡镇（街道）、837 个行政村和 27 个城镇社区"全覆盖"，成功搭建了横到边、纵到底的县、乡、村三级多点医保服务网络，实现了"大事不出镇，小事不出村"。

推行医保"大堂经理"制度 全方位提升服务群众效能

今年以来，为了全方位提升服务群众效能，新泰局推行医保"大堂经理"制度、全方位提升服务群众效能的创新做法。该局结合班子成员到服务窗口带班坐班和机关人员"走流程、坐窗口、优服务、提效能"换位体验活动，有意识的调查群众需求，查找服务短板，研究改进方式，最后决定借鉴商业机构服务模式，推行医保"大堂经理"。

为确保"大堂经理"改革成效，我们首先细化了职责，强化了服务能力。规定大堂经理履行医保事项"首接人"责任，负责政策解答、帮办代办、跟踪流转、情况反馈等全流程服务。聚焦医保关系转移、就医结算等 21 个高频医保服务事项，深入实施"医保经办服务能力提升项目"，打造了一支全能型、专家型的"大堂经理"队伍。

其次，坚持配套改革，协同推进。依托"新泰医保"微信公众号，增设医保政策、自助服务板块，开通医疗保险自主缴费、医保业务网上办理、常见问题解答等栏目，拓宽"不见面"办理范围，强化了信息技术和平台支撑。目前，除手工报销和生育津贴外，46 个事项实现"不见面"办理。取消医保备案窗口，充实综合业务岗位，进一步密切了"大堂经理"与后台人员的沟通衔接。

这一服务模式，引导工作人员从"柜台后"走到"柜台前"，轮值"大堂经理"，变过去的"被动等待"为主动问询需求、主动宣传政策、主动帮办代办、主动讲解"网办""掌办"方式方法，可以说取得很好的效果。3 月份推行以来，已帮助 27000 余名参保群众办结医保事项 33000 余件次，既显著降低了办事群众的时间、精力和经济负担，又有效减轻了大厅窗口工作的压力，实现了"双赢"。

创新监管方式方法 守护医保基金安全

医保基金是群众的看病钱、救命钱，维护基金安全是医保部门的首要任务。为此，新泰市医保局针对医保基金使用涉及面广、点位多、战线长、欺诈骗保行为隐蔽、信息分散等特点，持续强化日常监管、行政执法和教育培训，取得了很好的效果。

创新方式方法，加大稽核稽查力度，形成"不敢骗"的高压震慑态势。逐步探索和丰富电话回访、入户走访、定点机构自查、乡镇街道互查、专班检查、专家组巡查、"第三方"协查、不定期回头查等"双访六查"基金监管方式，建立健全综合监管、联合执法、行刑衔接、刑纪衔接等共治共管机制，从严从快，严惩重处 ; 完善监管制度，织密监管网络，营造"不能骗"的格局；建立健全信用监督、违规约谈、举报奖励、信息公示、联合惩戒等系列制度，用制度规范诊疗服务和医保基金行为，堵塞了欺诈骗保和医保基金"跑冒滴漏"的漏洞 ; 改进宣传培训方式，扭转欺诈骗保的错误想法，培植"不想骗"的正能量。采取微信、抖音等新媒体新平台，面向定点医药机构、医保医师及全社会，积极推送欺诈骗保查处和追责的典型案例，提高了宣传教育效果，显著增强了依法、规范、诚信使用医保基金的自觉性和积极性。

自新泰市医保局成立以来，累计追回违规使用的医保基金 2981.29 万元，行政处罚罚款 52.57 万元。

下一步，新泰市医保局坚决落实泰安医保局和新泰市委、市政府的工作部署，巩固提高参保率，扎实开展基金监管提升行动，持续推进药品耗材集中带量采购，不断完善待遇保障机制，优化医保经办服务，高标准、高质量推进各项工作，为老百姓看病就医做出新的更大的医保贡献。