新泰市局“大数据”助力基金监管提质增效
发布时间: 2022年03月11日      来源: 新泰市医疗保障局   浏览量:

新泰市局以“医保基金监管提升年”主题活动为载体,积极适应新时期医保基金监管,特别是稽查稽核工作的新形势和新特点,综合运用大数据审核技术,快速筛查、精确锁定医保基金使用过程中的违法违规问题,显著提高了线索发现、追溯取证、证据固定等违法行为查处能力。

一是专班推进。在基层医疗卫生机构医保基金使用管理问题排查整治活动和定点医疗机构门诊报销专项检查中,精选临床医学、药学、信息化等12名专业技术人员组成专班,切实提升了大数据分析能力。

二是共治共管。与卫健、市场监管等部门紧密衔接,采集多方数据资源,充实了审核资源数据库。主动对接保险公司、会计师事务所等第三方机构,开展联合审核,加大了审核力度。

三是丰富规则。结合定点医疗机构协议履行评价规范,围绕住院(门诊)人次、次均费用及医疗总费用增长率,统筹外项目费用占比、实际补偿比、人头人次比等主要指标,对定点医疗机构就诊人次、病种,用药及检查项目适应症、药品耗材进销存数据,医保医师总处方量、每日处方量,开展异常情况筛查,比对疑点数据,发现问题线索,丰富违法违规案件来源。

截至2月底,已对16家定点医院、600余家卫生室进行了大数据审核,对查实的超适应症用药、超医保限定用药、套餐式检查、串换项目、药品耗材进销存账目不全等违规行为,分别进行了约谈负责人、责令改正、协议扣款等处理。


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