一、文件出台背景

为规范完善我市长期护理保险定点护理服务机构服务管理，提高定点护理服务机构服务水平，满足多元化护理服务需求，促进长期护理保险（以下称护理保险）健康可持续发展，根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）、《泰安市关于完善泰安市长期护理保险制度有关问题的通知》（泰医保发〔2021〕54号）等规定，结合我市实际，市医保局出台了《关于印发<泰安市长期护理保险机构管理办法>的通知》（泰医保办发〔2022〕4号）。

二、文件主要内容

（一） 明确市医疗保障行政部门负责制定定点护理机构管理办法，医疗保险经办机构负责受理符合条件的护理服务机构的定点申请，对定点护理机构的护理服务进行协议管理、监督、考核。医疗保险经办机构按照属地原则，受理各类机构申请。

（二）明确定点医疗机构申请为机构护理定点机构的条件；养老机构（护理院）申请成为机构护理定点机构的条件； 基本医疗保险定点社区卫生服务机构、护理站、社区老年人日间照料中心、居家养老服务站可申请成为居家护理定点机构的条件。

（三） 明确符合条件并愿意承担长期护理保险服务的机构，可向所在地医疗保险经办机构或其委托经办机构提出书面申请所需资料；申报承担失智人员护理的服务机构除上传以上材料外，还需提供的材料。

（四） 医疗保险经办机构按照审核、评估、公示、签约、公布的程序确定定点护理服务机构。医疗保险经办机构在受理后20个工作日内完成评估、公示、签约、公布等工作。

（五）实行定点护理机构内控管理。定点护理机构安排专人负责护理保险业务管理工作，应有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，要组织开展长期护理保险政策和业务培训工作，按管理要求建立各项规章制度，为符合条件的长期护理保险参保人员提供优质的护理服务。

（六）医疗保险经办机构或委托的第三方机构对定点护理服务机构执行护理保险政策法规、履行服务协议情况进行管理和监督。根据长期护理保险相关规定及服务协议约定，采取实地稽核、书面稽核、约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等监督检查工作，并拓宽监督途径，创新监管方式，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并严肃查处。定点护理机构及相关人员应予配合，如实提供监督检查所需材料。

（七）定点护理机构有下列情形之一的，解除服务协议。因违法违规被解除服务协议的，2年内不再签订服务协议。违规行为情节严重的医师、护士，2年内不得从事泰安市范围内长期护理保险服务工作。

1、《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证书》、

《组织机构代码证》或《营业执照》等证件任何一个注销、被吊销、停业、年检不合格、过期失效的；

2、伪造财务票据、凭证等骗取长期护理保险基金的；

3、虚记护理服务费用，传输虚假数据造成基金损失的；

4、因经营环境改变无法继续为参保人员提供服务；

5、被卫健、民政等行业主管部门处罚取消资质的；

6、对违法违规情节严重或本年度内发生两次被处以暂停结算的；

7、其他违法违规套取基金、篡改结算数据、出现重大安全事故等行为。

联系电话：

待遇保障和医药服务管理科0538-6998067

联系人：刘菲菲

（解读人：泰安市医疗保障局局长 肖和元）

相关文件：泰医保办发〔2022〕4号 关于印发《泰安市长期护理保险机构管理办法》的通知