医保智能监控守护群众“看病钱”“救命钱”

信息来源: 泰安市医疗保障局

发布时间: 2023-10-12

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为严守医保基金安全红线,堵塞医保基金使用监管漏洞,切实维护群众利益,市医疗保险基金稽核中心不断拓展医保智能审核监控系统覆盖范围,积极提升应用水平,目前智能监控系统已实现全市一级及以上定点医疗机构覆盖率100%,有效规范了定点医疗机构医疗服务行为。

一、依托智能监控平台,全面排查疑点数据 

一是“智能化”全程监控。对医保基金使用行为进行实时动态管理,实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控,按照实际及时增补本地化知识和规则。二是“精准化”实时对比。对诊疗数据和服务影像实时比对,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变,推动基金监管从事后监管向事前提醒、事中审核转变。 

二、人性化现场执法,督促整改违规行为 

一是筛查数据,把好关。专业稽核人员严格核查智能监控筛查出的疑点数据,将数据第一时间进行整理、汇总,反馈至各定点医药机构,督促相关负责人及时核验、整改。二是深入现场,抓整改。稽核中心不定期派遣执法人员深入各定点医药机构进行现场检查,对医保行为、医保费用及以往整改情况进行全面检查,对存在的问题督促整改,不断加强执法力度,确保各类违法违规收费、超限用药等情况得到有效遏制。    

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