医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医疗保障制度可持续发展的生命线。国家医保局成立后始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，5年来处理违法违规的医药机构154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势下，欺诈骗保案件普发、频发的局面得到有效遏制。

但在现实生活中，受非法利益驱使，诈骗医保基金违法案件仍然时有发生。此外，随着医保改革的不断推进，基金监管工作的不断加强，除了较为常见的骗保现象外，违法违规套骗医保基金行为也相应发生了一些新的变化——

随着医保基金监管常态化开展，打击欺诈骗保高压态势的日渐巩固，一些骗保行为开始变换花样，定点医疗机构传统伪造文书票据等违法违规行为将逐渐减少，更多由显性转向隐性。如：利用部分医疗服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊，可收费医用耗材品规繁杂、归类困难、无法精确界定收费标准等“空子”，重复收费、套用项目收费、超标准收费等；篡改肿瘤患者基因检测结果，诱导无指征患者使用靶向药；通过大量租借医保卡由多人分工协作、分头配药，药品销往外地，形成“租借医保卡-配药转卖-药品外销”利益链条，以低成本的“薅羊毛”方式，轻松骗取几百万乃至几千万的医保基金等。

此外，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对基金监管工作提出了新要求。比如，随着DRG/DIP医保支付方式改革的全面广泛开展，医疗机构从对轻重症患者一律“来者不拒”变为“挑轻推重”，由“过度医疗和服务”转为“服务不足”，将住院成本向门诊转移、将医保费用向自费转移等。这些医保改革过程中出现的骗取医保基金的新情况，也为基金监管工作敲响了警钟。

从欺诈骗保行为的发生频次、作案手法、涉案金额来看，医疗机构无疑是监管的重点关注对象，与医保基金支付体量较小的定点零售药店相对，关注自然存在一定差距，以致于一些定点零售药店存在侥幸心理，以“蚂蚁搬家”的方式套骗医保基金。

根据此前国家医保局公布的2023年第二、三期曝光典型案件，定点零售药店骗保现象呈现以下特点：一是涉案金额不多，通常从几万到几十万元之间，甚少出现涉案金额破百万的违规案件；二是作案手段简单，主要是串换药品、虚假刷卡、冒名顶替等。但针对此类骗保现象，相关业内人士表示，这种“蚂蚁搬家”式的骗保现象不容忽视。因定点零售药店通常都开设在老百姓的生活圈中，具有点多面广、贴近群众的特点，这些特点决定了定点零售药店的经营行为将直接影响周边群众的购药行为，进而影响到他们对医保管理宽严程度的主观认知。对此，医保部门需提高警惕，加强监管，避免定点零售药店的不合规行为引发后续一系列“破窗效应”，在导致医保基金不当流失的同时，对医保工作开展以及医保事业发展带来不利影响。

医疗保险是政府的一项惠民工程，旨在减轻百姓看病的成本，减少家庭负担。但在现实生活中，有些参保人员动却动起“歪脑筋”，常见通过“以假乱真”的方式骗取国家的医保基金，侵犯了广大人民的切身利益。

从国家医保局及地方医保局公布典型案件来看，参保人及其他个人为主体的骗保行为，主要有三大类：一是通过伪造变造医学文书、医学证明等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出。如四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案中，王某某在两地重复参保，通过伪造票据到另一地进行手工报销，骗取医保基金60余万元。此类行为主要发生在手工报销环节随着医保信息化建设和异地就医医疗费用直接结算工作的推进，此类行为已被有效遏制。二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医。如国家医疗保障局公布的2023年第四期曝光典型案件中，徐某某多次冒名使用他人医保卡，骗取医保基金182万余元。随着人脸识别实名制就医就诊的推行，此类行为在诊疗前端得到有效防范。三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利。如国家医疗保障局公布的2023年第四期曝光典型案件中，王某、李某通过借参保人医保卡，诈骗医保基金100余万元。此类行为通过人工核验很难发现，在信息化建设落后地区较易发生。目前，医保部门利用大数据和医保智能监控系统，及时发现和预警异常就医就诊行为，对个人欺诈骗保行为形成有力打击。

为健全社会保障体系，满足长期失能人员的护理需求，我国多地正在试点长期护理保险制度。但是，在这项惠老政策推行的过程中，却出现极少数养老护理员利用打卡漏洞，虚报工作频次、时长，骗取医保基金的情况。近日，上海就曝光了一起骗取长护险医保基金案：8名养老护理员竟利用打卡漏洞，虚报工作频次、时长，骗取医保金甚至多达数百次。因其“‘带薪休假’”赚医保基金‘外快’”的涉案方式及频繁的骗保次数，迅速引发了社会的广泛关注。

值得注意是，此类骗保案件存在以下特点：涉案中老年比例较高，普遍法律意识淡薄，存在侥幸心理；作案人员线下“拉网”、线上“勾连”，犯罪手段多元化；犯罪周期较长，呈现“横向群体化”“纵向链条化”态势。

对此，相关业内人士表示，护理服务是长护险最关键的环节，直接关系着失能老人的生活质量，若管理缺位，就有可能滋生做“空单”套取长护险基金的“蛀虫”，致使失能老人无法得到专业护理。面对如今的频现的骗保现象，护理机构应完善打卡签到、签退科技手段，优化工作量及费用结算方式，采取抽查、回访等手段，堵住员工虚假打卡、将超额工单挂在他人名下、假冒他人签名或伪造护理确认单等漏洞，确保失能老人能够享受到保质保量的护理服务，避免长护险基金“跑冒滴漏”。

由此可见，打击欺诈骗保行为、守卫基金安全工作具有长期性、艰巨性和复杂性。即便在监管的高压下，依旧有人想把黑手伸向百姓的“救命钱”，不规范使用基金问题仍然多发频发。

魔高一尺，道高一丈。近年来，“点穴式”飞检有效破解了“同级监管”难题；专项整治聚焦重点领域和重点行为，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”；运用智能监控、大数据等现代信息技术，全方位、多层次、立体化的监管体系正在加快构建等，医保基金监管正不断地从现有经验中汲取力量，以新理念、新格局实现新跨越。