一、制定背景

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和山东省医保局《关于大力推进服务下沉 实现五级医保服务网络全覆盖的指导意见》要求，加快我市基层医保服务体系建设，构建统一的医疗保障经办管理体系，实现省市县乡村五级医保服务网络全覆盖，为参保群众提供医保“心级服务”，持续提升参保群众的获得感、幸福感、满意度，制定本实施方案。

二、决策依据

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和山东省医保局《关于大力推进服务下沉 实现五级医保服务网络全覆盖的指导意见》要求，结合我市实际制定。

三、出台目的

大力推进经办服务下沉，实现市县乡村全覆盖，做到医保服务现场办、就近办、家门办，打造“15分钟医保服务圈”。实施阵地建设“十百千”工程，探索建立10类“医保之家”特色门店，优化提升100处医保经办服务窗口，规范提升1000家医保工作站（点）建设。开展标准化管理行动，推进医保服务规范化、便利化建设，2023年市、县医保经办机构全面提质增效，巩固提升标准化建设水平，全面推进基层医保工作站点扩面提标，乡镇（街道）医保工作站实现规范化；2024年将村（社区）等基层医保工作站点纳入规范化管理。不断深化医保经办服务流程再造，提高信息化服务水平，加快医保经办数字化转型，切实提升医疗保障经办服务能力水平。

四、主要的措施办法

主要体现在六个方面：

（一）健全服务体系，聚力服务下沉

依据《关于大力推进服务下沉 实现五级医保服务网络全覆盖的指导意见》《基层医保工作站（点）建设与服务规范》（DB37/T4564—2022）等，将站（点）建设延伸到群众一线，形成以在乡镇（街道）便民服务中心设立的医保工作站为重点，并积极稳妥将医保服务网络向村（社区）延伸，在具备条件的村卫生室或村级活动场所建立医保工作点，探索将村级医保服务纳入农村网格化服务管理；鼓励引导社会力量积极参与基层医保服务网络建设，在具备条件的“两定”机构、金融机构、企业、学校等建立医保工作站点，基础条件好、医保服务优的，探索创建“医保之家”，赋予更多更实医保服务职能。全面实现市县乡村医保全覆盖，真正打通医保服务“最后一公里”。

（二）实施分级管理，明确工作职责

1、市级医保经办机构在做好本级经办服务工作的同时，做好上级医疗保障经办服务政策的落地实施，强化对县（区）经办机构的指导管理，统筹推进经办服务顺利下沉，科学谋划站（点）建设，合理确定各类站（点）工作职责，统一制定各类医保工作站（点）工作制度、工作规范、工作流程、服务事项清单。

2、县级医保经办机构具体实施医保经办服务事项，发挥好服务托底作用，指导乡镇（街道）全面落实医保经办职能，做好对各类站（点）的管理、监督和培训工作。

3、乡镇（街道）便民服务中心医保工作站注重发挥服务城乡居民的区域中心作用，承担城乡居民基本医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审、医保帮扶对象信息核对、医疗救助手工报销材料受理、医保政策咨询、对本辖区内医保工作点的监督指导工作等业务。

（三）扩充服务职能，明确工作任务

基层医保工作站点依据设立主体，明确职能定位，在开展医保政策宣传和为参保群众开展帮办代办服务基础上，适当扩充服务职能。

1、在定点医疗机构设立的，承担异地就医备案和联网直接结算、门诊慢特病种（“两病”）认定、本院就医患者参保缴费信息查询、新生儿参保登记指导、生育保险待遇核准、手工报销医疗费材料代传、医保政策宣传咨询、医保电子凭证推广使用等与就医过程紧密相关的经办事项，长期护理保险定点医疗机构可开展长护险待遇申请，与医院医保办合署办公的医保工作站同步承担院内医保运行管理、医保费用审核结算等其他相应工作。

2、在村（社区）或村卫生室设立的，承担辖区居民参保登记、信息查询及变更、医疗救助待遇落实、异地就医备案、医保电子凭证推广、医保政策咨询、帮办代办等服务。

3、在定点药店、金融机构等设立的，承担政策宣传咨询、医保电子凭证推广、帮办代办等服务。

4、在企业、学校等设立的，承担参保登记、信息查询及变更、医保政策咨询、帮办代办服务等，并可根据自身服务能力增加医保服务范围。

（四）创建“医保之家”，助力服务“到家”

“医保之家”根据设立主体特点，将医保工作站（点）的职能实现变化扩充，赋予不同的医保职能。

1、工作理念。将医保“心级服务”理念融入“医保之家”，实现“三个转变”，即：由“管理”向“服务”转变，由“被动”向“主动”转变，由“办公式”向“场景式”转变。将“医保之家”打造成医保文化、医保品牌、医保故事的展示厅，医保服务、帮办代办、群众话医保的会客厅，政策宣讲、公益课堂、健康知识讲座的大讲堂。

2、推行路径。各县市区积极开展“医保之家”创建。选取部分医疗机构、企业、社区、学校打造首批“医保之家”。市直定点医药机构要积极创建，先行先试。对依托医疗机构建设的，探索赋予更多医保服务职能。在前期各县市区、功能区申报的创建77家“医保之家”基础上，要实现“四个全覆盖”，即：二级及以上定点医疗机构全覆盖、大学全覆盖、纳入全省“三个100工程”的单位全覆盖、全市重点规模企业全覆盖。

3、服务模式。积极创建“全生命周期”场景式服务。围绕帮办代办出生一件事、慢病一件事、长护一件事、生育一件事，“两病”一件事，让参保人员体验医保更贴心、更安心、更放心、更舒心、更暖心的“心级服务”。医保一件事，关乎参保人员身边事。大型医疗机构可以探索分病区创建微型“医保之家”。

（五）整合利用资源，确保工作效率

医保工作站（点）建设应根据人口企业分布、经济发展水平，合理确定建设位置，配置相应经办力量，精准服务各类人群。畅通“网办”“掌办”“电话办”渠道，推进业务专网、自助服务终端延伸下沉，配置必要的网络环境和业务权限，依托政府网站、微信公众号等各类渠道，让群众有效了解各级经办机构位置、职能和联系方式，方便获取医保服务。开展“医保明白人”培训，培医保“岱下人才”，创新培训方式，建立覆盖到乡村的医保知识培训微信群，用活用好医保短信服务，为参保人、基层医保工作人员点对点讲解，精准推送最新医保政策和经办知识。

（六）立足建设规范，坚持标杆引领

市县经办机构要按照省级标准化示范窗口要求，不断推进经办服务减材料、减环节、减时限，全面落实经办窗口“综合柜员制”、“一次性告知制”、“首问负责制”，实现一窗受理、一单办结。在建成医保工作站（点）的基础上，应根据地方特点，实现“基础-标准-标杆”的突破，打造一批立得住、叫得响、服务好、作用大，具有标杆引领作用的站（点），重点向企业、高校、基层定点医疗机构倾斜延伸，以点带面，推动站（点）建设向更高层次迈进。市级医保经办机构将对标杆型站（点）建设进行验收，对成效显著者，将在省局实施的基层医保工作（点）“三个100”工程中，积极对上申报，打造“齐鲁样板”，并在医保能力提升补助资金使用时有所倾斜。

解读人：朱延华  泰安市医疗保障局党组书记、局长

联系电话：泰安市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科

0538-6998067          联系人：高淑彬

相关文件：

泰医保发〔2023〕24号 泰安市医疗保障局印发《关于加强基层医保服务体系建设 提升管理服务效能的实施方案》的通知