一、制定背景

为充分发挥中医治疗优势，更好地满足参保人员的医疗需求，减轻就医负担，根据省医保局《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）等文件，自2021年以来，我市在泰安市中医医院开展了日间病房医保结算试点工作，取得良好成效。为巩固推广试点成果，按照《关于医疗保障支持加快推进国家中医药综合改革示范区建设的若干措施》（泰医保发〔2022〕38号）等文件要求，经研究决定，扩大日间病房医保结算试点范围。

二、决策依据

根据《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）、《关于医疗保障支持加快推进国家中医药综合改革示范区建设的若干措施》（泰医保发〔2022〕38号）等文件精神。

三、出台目的

深入贯彻落实国家、省、市对医疗保障支持中医药发展的政策要求，发挥中医药特色和中医诊疗优势，支持中医适宜技术推广应用；探索建立中医日间病房管理制度和诊疗标准体系；优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，提高医疗服务质量和服务效率；优化中医资源配置，减轻患者医疗费用负担。

四、主要措施

一是明确了试点范围。试点医疗机构范围暂时扩大到部分二级以上中医医疗机构，包括泰安市中医医院、泰安市中医二院、新泰市中医医院、肥城市中医医院、宁阳县中医医院、东平县中医医院；二级甲等以上综合医院、三级专科医院具备条件的中医科室。市医保部门根据试点运行情况，可逐步扩大试点医疗机构范围。

二是明确了试点病种数量。确定了25个中医病种，包括头痛、项痹、腰痛、骨痹、颤病、肩痹、中医痿证和面风、面瘫、面痛8个头面躯体经络病症；哮病/喘病、眩晕、中风、胃脘痛、精癃、便秘和不寐、郁病、脏躁7个内科病症；蛇串疮、白疕和瘾疹、湿疮3个皮肤科病种；遗尿症、妇人腹痛和月经病、带下病、产后病3个妇科病症；以及复视、暴盲、上睑下垂，白涩病，耳鸣、耳聋和鼻鼽、鼻渊4个五官疾病。

三是明确了结算方式。参保人在日间病房住院治疗，按普通住院管理结算，适用住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费等费用不得收取。定点医疗机构开展中医日间病房的费用纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）范围。

四是明确了管理要求。医疗机构要加强医疗质量管理，制定中医日间病房的工作流程；医疗机构要严格把握入院标准，避免轻症入院，同时加强患者身份审核，杜绝冒名住院；医疗机构要严格掌握病种范围，超出25个病种范围的不得纳入；医疗机构要以患者的主要诊断作为中医日间病房治疗的病种，严格掌握收治标准，治疗方案应侧重于对主要诊断的治疗，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。

解读人：朱延华  泰安市医疗保障局党组书记、局长

联系电话：医保中心职工医保科 0538-6999979

联系人：李靖

相关文件：

泰医保发〔2023〕35号 关于扩大中医日间病房医保结算试点工作有关问题的通知