抓落实 促规范 强化医保基金常态化稽核

信息来源: 泰安市医疗保障局

发布时间: 2024-03-29

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市医保基金稽核中心积极推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作,根据省局试点工作方案,结合本地工作实际,围绕住院和门诊数据筛查两项重点任务,制定试点工作实施方案,主要包括加强组织领导、数据监测专区建设应用方式、资金支持和技术支持、大数据模型构建思路和方向等情况。结合年度安排,聚焦重点领域、地区、机构、药品耗材、人员等开展大数据建模,建立反欺诈数据模型,依托省级医保信息平台“反欺诈数据监测专区” ,构建有泰安优势和特色的反欺诈数据模型。

按照试点工作方案要求,组织开展模型构建、数据筛查、线索核查、案件查办、模型优化和复制推广等相关工作,推动建立部门综合监管工作机制。根据本市数据分析情况,组织开展线索核查,根据核查情况进一步优化模型规则、完善模型功能、提升模型功效,实现常态化动态监测和应用。

市医保基金稽核中心于3月22日就反欺诈大数据模型问题举行沟通交流会。稽核中心主任孙莎莎同志结合泰安市定点医药机构实际情况,对“集中购药”“超量购药”“门诊集中报销”等模型的初筛数据及应用场景提出了改进意见,并对方案优化提出了更新颖的思路。

市医保基金稽核中心加快推进大数据在医保基金监管稽核中的应用,建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式,已形成分析报告,为省医保局提供可复制、可借鉴、可推广的泰安经验、标准和模式,提升医保基金监管整体效能,促进医保基金安全规范合理使用,守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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