为贯彻落实省医疗保险基金稽核中心关于长期护理保险市县稽核开展率100%工作部署要求，确保长期护理保险基金的合理使用，规范定点机构的服务行为，提高服务质量，保障参保人员的合法权益，市医保基金稽核中心于4月中旬组织开展2024年全市长期护理保险专项稽核工作。

检查组采取稽核检查与定点机构自查自纠相结合的方式，对长护险资金筹资情况、签订协议及结算情况、定点机构管理制度执行情况、资金支付是否合规、参保人员病情是否符合享受长护险待遇鉴定标准、是否存在重复享受其他社保待遇等情况进行重点稽核。

一、结算数据线上筛查全覆盖。对全市161家长护险协议定点机构2022年1月以来结算数据全量进行线上问题筛查检索并进行人工比对。

二、梳理排查风险隐患全链条。工作组人员重点检查定点机构是否严格执行长期护理保险相关政策，包括服务范围、服务标准、费用结算等方面的规定；评估定点机构的管理制度是否健全，包括人员管理、服务流程、质量控制等方面；审查长期护理保险基金的使用是否合规，有无违规使用、套取基金等行为；核实参保人员的病情是否符合享受长期护理保险待遇标准。

三、线上与线下相结合。利用线上筛查检索和线下稽查核实的方法，聚焦重点问题、异常数据、涉嫌机构，采取“四不两直”方式确保稽核工作的全面性和准确性。对定点机构上传医保系统数据进行分析比对，筛查疑似数据；线下进行实地稽查核实，对定点机构的服务和管理进行现场检查，记录相关信息。

四、执法与普法相结合。执法人员一方面依法执法，另一方面向当事人现场宣传有关法律法规规定，既向当事人说理，又进行精准普法，做到在执法实践中进行普法，切实增强了普法的针对性和实效性，这是落实谁执法谁普法、普法责任制的有效手段。

下一步，对稽核中发现的问题，要求定点机构限期整改，并跟踪整改落实情况，确保整改实效。对发现的违规问题和整改不到位的定点机构，依法依规进行处理，并纳入信用管理。