主动规范医保基金使用,来看看这些医疗机构怎么做!(二)

信息来源: 国家医保局

发布时间: 2024-06-11

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近年来,国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击,通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任,完善内部管理。小编整理了一些医疗机构的好做法、好经验,鼓励各地学习借鉴,更加高效安全地使用人民群众的“看病钱”“救命钱”。

重庆医科大学附属第一医院:数智赋能自查自纠

完善医保管理体系。医院成立了以党委书记、院长为主任委员的医院医保管理委员会,构建了“院—处—科—临床”四级医保管理体系。同时成立医保基金使用监督管理委员会,下设监管办公室、院内监管专家组。同时常态化开展“医保基金监管主题年”活动,基本形成“每月数据自检、季度模拟飞检、年度专项行动”的自我监管模式,取得了良好的监管质效。

规范数据治理标准。2021年,医院以医保信息编码标准化为契机,对30多类基础数据进行标准化治理;根据国家、地方的医保、价格、卫生、药品等政策,结合临床规范、指南,及各级医保局飞行检查、专项检查、日常监管、负面清单等,建立了近30个类别超5000条监管判断规则,为基金监管自主化打下了坚实基础。

强化诊疗全过程自我监管。深入调研诊疗过程,将规则植入全流程智能监管系统,形成“一套规则库”,强力把控事前、事中、事后三个关键节点。提前判别医保准入,将医保监管关口前移,建立系统事前提示预警,有效防止冒名就医、第三方责任等违规使用医保报销的行为。规范管理医疗行为,建立了“2345”事中智能监控,即:聚焦项目监管、DRG监管2个维度,关注价格管理、医保管理、医疗管理3个方面,把控药品、耗材、检验检查、诊疗项目4个要素;判断医嘱、记录、报告、收费、诊断5个一致,在诊疗过程中进行系统预警提醒,实现有效管控。自主开展智能分析,医院自主设计开发了医保违规自查软件“医保飞检盒子”,规则库覆盖医疗收费项目、药品合理使用、进销存管理、合理检查、医疗行为等5000多条规则,有效防范了院内医保基金使用风险。“医保飞检盒子”运用多种数据分析模型,结合数据仓库、OALP联机分析、数据挖掘、数据可视化等BI技术,构建了基金使用数字化协同工作场景。医院利用“飞检盒子”及时、便捷、全面、精准、闭环等特点,进行每月院内数据自检、每季度模拟飞检,变“被动监管”为“主动自查”,形成发现问题、反馈问题、纠正问题的良性循环。

医保基金的守护需要多方共同维系,希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉,持续维护医保基金安全。小编相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下,广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上,医保基金的使用会越来越规范!

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