一、聚焦痛点 锚定目标

创新慢病管理模式。该课题研究通过重点设计构建全流程风险控制体系，建立专科医师、全科医师及健康管理师组成的“三师共管”慢病管理机制，完善药事指导与服务体系，优化绩效考核激励机制等方式，对医疗服务行为、医保基金使用、提升慢病管理水平、调动医护人员积极性等方面进行模式创新，从而提升慢病患者的服务质量和效率。

创新慢病管理流程。该课题研究以慢病互联网医联体为基础，以公立医院与泰安微医合作共建的慢病服务专区为试点服务场景，通过线下+线上、院内+院外相结合的方式，优化再造诊断治疗、医保监管、药品供应、健康管理等服务流程，形成一体化、全链条、标准化的慢病管理服务体系，不断助力医院提质增效，改善患者就医体验。

创新管理体制机制。课题研究期间，泰安市医疗保障局积极响应上级部门的要求，推动政策落实落地，印发了《关于规范提升全市门诊慢特病管理工作实施方案》（泰医保发〔2024〕24号），支持公立医院机构与社会办医疗机构协同合作，围绕完善门诊慢特病准入和退出机制，建立“责任共担、利益共享”与“超支共担，结余共享”工作机制，制定以门诊慢特病疗效为基础的诊疗路径，实行药品、检查检验目录管理，推行医保基金总额控制、监管及评价体系等方面，进一步提升门诊慢特病精细化管理工作，在减少医保基金支出增速的同时，也满足了慢病患者用药和健康管理需求。

创新数智技术应用。依托先进的数智化技术优势，研究开发建设门诊慢特病三医联动一体化管理平台和门诊慢特病医保监管审核共享平台，推进医疗机构之间的信息互联共享，实现在“防、诊、治、管、健”全生命周期健康管理过程中的应用，促进医疗合理、医保合规、用药经济。同时，探索健康医疗大数据和人工智能应用，推动健康医疗智能产业升级，提升慢病管理决策、治理及服务能力。

该课题研究在泰安市中心医院慢病服务专区试点过程中，通过开展专业化、系统化的慢病管理，取得了显著成效。以泰安市中心医院为例，截至到2024年底，已配备专科医生、全科医生、健康管理师组成“三师”管理团队19人，签约管理糖尿病患者11000余人，标准化管理人数占比95%以上，血糖自主监测并上传数据人数80%以上，血糖达标率33%，血压达标率67%，血脂达标率55%，糖化血红蛋白达标率50%，建立分层分标管理的患者占比78%，红标患者（病情严重、并发症相对复杂的慢病患者）占比从18%下降至7%，及时发现并干预高风险患者率达到90%以上，复诊好转率60%以上，有效降低了糖尿病患者因病情延误而造成的多系统损害。同时，开展健康指导每月6000人次以上，健康宣教每月150次以上。

2024年下半年，参与试点的慢病服务专区患者人均医保费用同比下降23.1%，2025年一季度，人均医保发生额同比下降27%，有效改善了门诊慢特病患者健康指数，降低了慢病患者的经济负担，提升了健康管理能力与水平，增强了人民群众获得感、幸福感、安全感。