医疗保障工作涉及千家万户，事关人民群众健康福祉，是维护社会和谐稳定的“压舱石”。近年来，宁阳县医保局积极改革创新，群策群力，在落实医保政策上见成效，在提高服务质量上下功夫，取得了一系列成绩。12月30日下午，由泰安市医疗保障局、泰安日报社联合主办的“全市医保系统一把手访谈”栏目邀请宁阳县医疗保障局党组书记裴保华做客“最泰安”直播间，就大病医疗保险创新、医保基金监管、医保服务能力提升等各项工作进行了交流分享。

率先建立大病商业补充医疗保险机制 大病患者有“医靠”

我国医疗保障体系经过多年的改革与发展，取得了十分突出的成绩，但是宁阳县作为经济欠发达县，农村人口占比较大，家庭收入普遍较低，抵御大病风险的能力不强，家里一旦出现一个大病患者，医疗费用依然难以承受，个人大病医疗费用负担仍然很重。为此，宁阳县在全省率先建立大病商业补充医疗保险机制。

大病商业补充医疗保险机制通过政府购买服务的方式，按照每人每年10元的标准，县财政出资890万元为全民购买大病商业补充医疗保险，受益覆盖人群89万余人。保障疾病包括121种罕见病、120种重大疾病等。补助费用为被保障人在基本医保、各种医疗救助以及商业保险等补偿以后所剩余的医疗费用。保障比例为以个人自付金额达到5万元为起付线，5万元—10万元部分按照70%比例补助，10万元—15万元部分按照80%比例补助，15万元以上部分按照90%比例补助，达到患者负担越重保险报销比例越高的效果。自项目实施以来，累计补助419人，计885万元，单笔最大赔付19.77万元，切实解决了群众有病不敢医、有药不敢用的切肤之痛，有利缓解重特大疾病患者的就医压力，提高生活生存质量。

同时，为了把医保惠民政策送到千家万户，宁阳县通过拓宽宣传渠道、搭建宣传平台、创新宣传方式，重点做好了医保政策宣传。拓宽宣传渠道。在做好日常宣传的同时，采取线上线下相结合的方式，用好医保经办窗口、定点医药机构、微信公众号等平台，通过实施定点医药机构“亮屏行动”，多渠道、全方位开展医保政策宣传；搭建宣传平台。建好村（社区）医保服务微信群（覆盖11.8万人）、机关企事业单位医保工作交流群（覆盖612个单位、7.4万人），逐步实现参保人群家庭全覆盖；创新宣传方式，拍摄制作微视频，在抖音、微信群等线上发布，增加关注度，提高浏览量和点赞量，特别是把宁阳县大病商保这项政府买单、提高大病报销比例的做法宣传好，强化兜底保障，减轻群众就医负担。

持续抓好医保系统行风建设 提升医保服务管理效能

今年以来，宁阳县医保局一直将作风建设、提升服务能力放在十分突出的位置，突出党建引领，始终把政治建设放在首要位置，坚决扛牢管党治党的政治责任，牢固树立“抓好党建是最大政绩”理念，坚持把抓好党建工作作为最大政治任务，持续抓好医保系统行风建设。

召开全县医保系统行风建设暨医保经办窗口作风整顿能力提升推进会。宁阳县医疗保障局制定了医保局机关作风集中整顿活动方案，旨在坚决破除在干部作风方面存在的庸懒散拖、推诿扯皮等顽瘴痼疾、持续纠治突出问题，提升全局干部工作执行力，切实做到令行禁止、政令畅通，以铁一般的工作纪律，全身心投入当前各项重点工作中，确保上级业务主管部门和县委、县政府下达的各项工作任务不折不扣地落实。

开展窗口服务大提升活动。该局加快落实“综合柜员制”，坚持刀刃向内，成立由局主要负责同志任组长，局机关相关科室负责人、局属各单位分工负责人任成员的工作专班，实行提级管理和扁平化管理措施，进一步提升管理效能。推行“一条短信”工作法，按照“先急后缓、先高频后全部、逐步增加业务事项”的原则，先行确定3项业务短信内容模板，分步实施，逐步扩展，努力实现群众办事更省心、更便捷。简化报销手续，减少大病商业补充医疗保险纸质申报和审批资料，提升便民服务能力。

抓好经办人员业务知识培训。该局建立周学习制度，采取“轮流讲文件、共同学制度”的方式，组织全局干部职工定期开展业务培训；坚持问题导向，研究制定人员管理、“一窗通办”“首问负责制”等工作制度，坚持“工作项目化、项目清单化、清单责任化”，经过这些举措，力争实现讲政治能力、服务群众能力、担当作为能力、改革创新能力、守护底线能力五个方面明显增强。

积极推进落实国家药品集中带量采购 节约药品、耗材费用7000余万元

药品、耗材价格高低事关百姓利益，宁阳县医保局致力于推进实施集采政策，截至目前，已组织实施国家药品集采7个批次、省集采药品2个批次，国家集采医用耗材2个批次，省集采医用耗材7个批次，集采药品平均降价50%以上，集采耗材平均降价70%以上，累计为群众节约药品、耗材费用7000余万元。宁阳县医保局主要采取了以下四项措施。

强化党建引领作用。以党建促业务，以业务强党建，党组对集采提出具体目标任务，明确序时进度，落实工作举措，将集采政策作为重要的项目列入“我为群众办实事”“转变作风改进工作提高群众满意度实施方案”，推动集采政策走深走实。

创新政策宣传手段。针对不同受众群体，推出个性化宣传套餐。特殊群体，精准推送政策。针对人数比较多的慢性病患者，通过建立糖友、髋关节等“医保服务群”，及时将集采政策推送到人。普通群体，广泛宣传政策。采用现场宣讲、上门服务、线上宣传等多种方式广泛宣传集采政策。

加强日常预警指导。随着集采政策的深入推进，集采中选产品的全面落地，无论是对于医保部门还是医疗机构都需要对集采各项指标的把控做到更精准。针对集采产品报量、采购、入库、回款、使用等指标，县医保局采取全程监测，实时预警等手段，把握每批次采购周期时间节点，对于医疗机构预采购量低于历史采购量规定阈值的，及时通知医疗机构重新核对，并提交情况说明，确保报量数据准确合理；完善集采药品供应保障机制，印发《关于做好缺货集采药品（医用耗材）登记工作的函》，及时对接集采中标企业，确保集采产品供应。

严格落实考核奖励。做好医保基金结余留用工作，落实集采政策奖励约束机制，开展专题培训，对相关医疗机构进行结余留用考核专题培训，分类指导。严格考核，采取医疗机构自评和医保局考评相结合形式，紧紧围绕考核指标，逐一核查相关数据、佐证资料，确保数据真实准确，打分公平公正，并将考核结果对所有医疗机构公开通报。今年已完成全县16家公立医疗机构第一批、第二批国家组织药品集采第二年度，第三批、第四批国家组织药品集采首年度，省第一批药品集采首年度结余留用项目的考核。按照考核结果，五个批次集采药品结余留用资金预计约565万元，将有效调动公立医疗机构和医务人员参与集采的积极性。

积极探索基金监管新方式 开创医保基金监管新局面

医保基金是人民群众的“救命钱”，而在一些不法分子眼中却成了“唐僧肉”，为进一步提升医保基金监管质量和效率，宁阳县医疗保障局坚持创新驱动战略，积极探索新方式，助力医保基金监管提质增效，开创医保基金监管新局面。今年以来，共计追回医保基金、行政罚款187.87万元，限期整改33家，行政处罚1家。

实施“网格化”监管模式，强化系统治理。在常规检查、突击检查和智能监控审核筛查相结合的基础上，创新实施医保基金“网格化”监管模式，实现监管“全覆盖”。按照区域位置和数量，将辖区内定点医药机构划分成3个网格进行监管，明确网格监管人员和责任范围，划片包干砸实责任，采取“四不两直”的方式开展检查，构成医保基金监管横到边、纵到底网格化管理职责体系。

运用“大数据+”识别方式，破解稽查难题。依托医保信息平台，提取医院住院患者结算明细数据，委托第三方对医院可能存在的违规收费、不合理支付等多发违规问题进行大数据分析，分类型筛查出疑点数据，形成“大数据＋”人工审核机制，综合研判分析定点医疗机构的违规问题，以问题清单形式发给各定点医药机构，要求对照清单做好自查整改工作，主动退回违规医保基金。常态化开展大数据分析核查工作，形成医保基金监管长效机制。

发挥“社会监督”积极作用，营造良好氛围。聘请33名包含党员代表、人大代表、政协委员，新闻媒体工作者、行业组织、专家学者、社区工作者以及参保群众组成社会监督员，对全县医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督，实现医保基金部门监管和社会监督的“双保险”，完善医疗保障社会监管机制的有效措施。通过社会监督员参与、监督，发挥社会协同管理的作用，营造齐抓共管社会氛围，形成强大的监管合力，为医疗保障基金安全运行保驾护航。

医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。裴保华表示，下一步，宁阳县将坚决落实泰安市医保局和宁阳县委县政府的工作部署，继续做好大病商业补充医疗保险实施，持续巩固医保脱贫攻坚成果，抓好医保基金监管，严格落实集采政策，持续深化医保制度改革，开展好基药配送企业遴选工作。持续推进全县医疗保障系统行风建设，不断提升医保经办服务水平和为民服务能力，以务实举措和过硬作风，推动医疗保障事业高质量发展。