医保讲堂(第十八课)医保三目录小常识——《基本医疗保险药品目录》

信息来源: 泰安市医疗保障局

发布时间: 2023-05-26

浏览量:

字号:[ ] 打印: 分享到:

日常生活中,我们经常难以确定哪些医疗费用属于医保政策范围内费用,此次我们利用今年“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月的机会,向大家普及医保三目录小常识。

什么是医保三目录呢?

国家、省制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》,简称“三个目录”。对照“三个目录”,参保人员患病发生的医疗费用分三类:一类是直接纳入报销范围的费用;另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用;第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。

其中,最常用的“三个目录”之《基本医疗保险药品目录》,按类别来说是由甲类药品和乙类药品两部分组成。

甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品,是可以全额纳入医保报销范围的。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。需参保人员先行按一定比例承担部分费用后,剩余部分进入医保报销范围,按医保比例报销。乙类药品由各省、自治区、直辖市根据经济发展水平等情况进行适当调整,支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。各地的支付比例不一定相同。

举个例子:

一位患者有高血压,参加了居民医保,到社区医院通过门诊慢性病渠道,医生开了治疗高血压的药,药品总金额为180元,其中甲类药品50元、乙类药品100元、非医保目录内的药品30元。因为患者参加的是居民医保,在社区医院购药的报销比例为60%,乙类药品个人先付比例为10%,所以需要支付的费用为:药品价格-医保报销的费用=需要支付的费用,其中:

甲类药品:50-50×60%=20元;

乙类药品:100-(100-100×10%)×60%=46元;

非医保目录药品费用:30元;

总计需要支付药品费用为20+46+30=96元。

另外,谈判药品是国家医保部门与相关医药企业协商谈判,对临床必需、疗效较好,但价格昂贵的药品,纳入医保药品目录管理。国家协议期内谈判药品按照乙类药品管理,即参保人员先行自付一部分后,剩下的再纳入报销范围,按规定比例报销。目前国家协议期内谈判药品共346个品种,其中西药276种,中成药70种,包括慢性病用药、抗抑郁症用药、儿童用药、抗癌药等。

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统