新泰市医保局积极推进医保基金智能审核和监控信息系统建设，对辖区内定点医疗机构开展医保基金智能监管事前提醒接口改造工作。通过信息化系统的对接，将智能监控延伸到医院端，重点对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒实时提醒、实时反馈，为医务人员科学诊治提供帮助，引导医务人员依法合理规范开展医疗服务和计费收费，有效避免医务人员因对医保政策不熟悉带来的违规风险。另一方面促使定点医疗机构由“被动监管”向“主动参与”转变，对医保基金结算数据在申报前进行预审、自查，强化内部医保管理。通过前移监管关口，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态，严守基金安全“第一道防线”。目前，新泰市完成智能监管事前提醒系统对接的定点医疗机构39家，累计触发提醒35.77万次，提醒违规2706条。

事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，覆盖全市所有涉及医保基金结算的定点医药机构。通过对定点医药机构上传的全量结算数据进行审核，直接拒付医药机构“明确违规”费用。其次对发现的疑点同题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。系统上线以来，新泰市市通过智能审核系统完成数据审核2.4万条，累计拒付违规医保基金75万元，有效遏制了定点医疗机构违规使用医保基金的行为。

综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，对已完成结算的医保费用进行回顾性分析，强化对高风险机构、人群的精准画像，以及对欺诈骗保违法行为的精准识别，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。同时坚持日常稽核与智能审核并行，利用医保智能审核系统数据抽查模块，随机抽取病历，组织专家线下审核。审核人员对疑似违规行为进行审核并将审核结果反馈至相应医疗机构。医疗机构若对审核结果有异议的可提起申诉，由经办机构经过复审、合议并作出最终决定，对发现的违法违规费用予以追回并依法依规进行处罚，这些措施共同作用，有效防止了医保基金“跑冒滴漏”。

下一步，新泰医疗保障局将根据工作实际，深入推进医保智能审核监管系统应用，全面开展智能审核，以信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管。在规范定点医药机构服务行为同时，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，形成日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管，以数据赋能织密织紧基金监管防线，守护好群众“看病钱”“救命钱”。