按照国家和省医疗保障局工作部署，泰安市加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，实现了一级及以上181家定点医疗机构事前提醒对接100%全覆盖。泰安市中心医院作为我市最大的三级甲等综合性医院，高度重视医保智能审核和监控事前提醒工作，打造形成了一个监管平台、三大系统融合、三项工作机制的“133”泰安医保智能审核工作模式，自6月份系统上线以来，共触发规则4261443次，提示违规数44685，提示警示数28473,提醒率1.72%，遵从数26370，遵从率36.05%，日均触发16581.5次，违规提醒1883.57万元，取得显著成效，得到国家和省医保局充分肯定。12月10日，泰安市中心医院在国家医保局智能审核和监控事前提醒工作座谈会上做经验分享。

一个监管平台即一体化协同联动管理平台。市中心医院由院长挂帅指挥，医保办牵头，采用医疗、医药、耗材、信息等多部门协同参与的行政MDT管理工作模式，成立了医疗、护理、药学、会计等多专业人员组成的专项工作小组，形成一体化协同联动管理平台。组建智能审核工作办公室，院医保办作为核心枢纽，复杂统筹规划、政策制定与监督协调。通过智能审核系统实时监控医疗行为，医生的诊疗行为、病历书写日益规范，医保政策执行力度更加严格，实现了医保智能审核工作合规、高效开展。

三大系统融合即医保智能审核系统、医院HIS系统和医院合理用药系统融合。通过与医院HIS系统融合，医生只需登录HIS一个界面即可实现医保智能审核功能；通过与医院合理用药系统融合，进一步规范药品的使用与报销。基于高效的工作模式，该院率先完成了医保智能审核系统的搭建和部署，与我市医保、省医保的医保业务系统实现无缝对接，并不断优化系统数据传输规则和方式，提高审核的准确性和灵敏度，系统的数据上传准确率已达到100%。

三项工作机制即政策培训机制、信息传递机制和违规问题反馈机制。一是建立院内政策培训机制。该院将药品合理性审核、诊疗项目合规性审核、费用合理性审核作为培训重点，围绕医保政策法规、临床诊疗规范、审核规则和指标体系等定期召开医保专题会和培训会，提升业务能力水平。二是建立高效的信息传递机制。通过院内信息发布平台、医保工作通知系统、定期的工作通报以及科室内部的传达会议等多种渠道相结合，确保每一位涉及智能审核工作的医护人员、业务人员能够第一时间知晓关键信息，保证了信息的准确性、时效性。三是建立违规问题反馈机制。对智能审核发现的疑似违规问题，及时进行人工复核和处理，复核反馈率100%；对于确属违规的行为，院医保办制作《科室督导意见书》，将违规问题按科室划分后分科室督导；科室返回《督导改进反馈书》，认真分析原因、制定整改措施，确保立行立改；对遵从率不高的科室，将违规费用和科室绩效考核挂钩，实现PDCA循环持续改进。

实现了医保管理人员、医务人员、群众、政府“四个满意”。实时监控，及时自查自纠，减少医保违规，满足了医保管理人员的需求，医保管理人员满意；规则嵌入到开具医嘱时并智能提醒，避免医务人员触犯规则的违规问题，减少医务人员人工记忆出现的偏差，医务人员满意；因病施治，防止重复用药、大处方，为就医群众少花钱，多办事，受到群众欢迎，群众满意；提高了医保基金的规范使用，减少医保基金不合理支出，政府满意。