您当前位置：泰安市医保局发布医保违规典型案例分析——肿瘤类
国家医保局开展的2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作已经开始，3月底前，泰安市医疗保障局根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。今年定点医药机构自查自纠范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
本文围绕《泰安市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，介绍肿瘤类违规使用医保基金常见典型问题、依据、类型及示例。
问题1. 开展肺癌根治术，重复收取淋巴结清扫和（或）胸腔闭式引流术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，肺癌根治术：含淋巴结清扫。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院开展肺癌根治术并收费，同时收取“淋巴结清扫”费用，“淋巴结清扫”，属于重复收费。 问题2. 开展甲状腺癌扩大根治术，重复收取甲状腺癌根治术和（或）淋巴结清扫术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，甲状腺癌扩大根治术：含甲状腺癌切除、同侧淋巴结清扫，所累及颈其他结构切除。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院开展甲状腺癌扩大根治术，同时收取“甲状腺癌扩大根治术”“甲状腺癌根治术”“淋巴结清扫术”费用，其中“甲状腺癌根治术”“淋巴结清扫术”属于重复收费。 问题3. 开展乳腺癌根治术/乳腺癌扩大根治术，重复收取乳腺肿物切除术和（或）单纯乳房切除术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，乳腺癌根治术：包括传统与改良根治及保乳根治。 违规类型：重复收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，乳腺癌根治术：包括传统与改良根治及保乳根治。某医院开展乳腺癌根治术/扩大根治术并收费，同时收取“乳腺肿物切除术”“单纯乳房切除术”费用，属于重复收费。 问题4. 开展根治性宫颈切除术，重复收取盆腔淋巴结清扫术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，根治性宫颈切除术含盆腔淋巴结清扫、卵巢动静脉高位结扎术。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院开展根治性宫颈切除术并收费，同时收取“盆腔淋巴结清扫术”费用，属于重复收费。 问题5. 开展肺癌根治术、肺叶切除术、肺楔形切除术、肺大泡切除修补术等，重复收取胸腔闭式引流术费用。 有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》、《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》、《诊疗目录》等政策文件。 违规类型：重复收费 违规示例：《诊疗目录》中，肺癌根治术、肺叶切除术、肺楔形切除术、肺大泡切除修补术等治疗步骤均含胸腔闭式引流操作。某医院开展上述手术并收费，同时收取“胸腔闭式引流术”费用，属于重复收费。 问题6. 同一治疗疗程，收取专用X线机复杂模拟定位重复收取专用X线机模拟定位。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，专用X线机复杂模拟定位指非共面4野以上之定位；包括CT机等模拟定位，疗程/392元。修改定位每次加收160元。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院放疗定位时收取复杂模拟定位、专用X线机模拟定位，专用X线机模拟定位属于重复收费。 问题7. 手术标本检查与诊断（根治）重复收取手术标本检查与诊断（单切）费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，手术标本检查与诊断（根治）,384元/例；手术标本检查与诊断（单切），240元/例。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院在行根治术病理检查已收取手术标本检查与诊断（根治）的费用，重复收取手术标本检查与诊断（单切）的费用。 问题8. 行根治性膀胱全切除术重复收取经腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，根治性膀胱全切除术含盆腔淋巴结清扫术。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院开展根治性膀胱全切除术并收费，同时收取腹腔镜盆腔淋巴结清扫术费用，属于重复收费。 问题9. 收取“立体定向颅内肿物清除术”费用同时重复收取“立体定向仪”费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，立体定向颅内肿物清除术含定向仪。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院开展立体定向颅内肿物清除术时，重复收取了立体定向仪的费用。 问题10. 收取肺癌根治术费用重复收取肺楔形切除术费用。 有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》、《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》、《诊疗目录》等政策文件。 违规类型：重复收费 违规示例：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》规定，肺癌根治术是指根据病变部位解剖性完整切除人体某一个或多个肺叶；肺楔形手术是指切除包括病变在内的部分肺组织。进行肺癌根治术后不应再收取肺楔形手术费用。某医院在开展肺癌根治术时重复收取了肺楔形切除术的费用。 问题11. 行神经瘤切除术重复收取神经吻合术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，神经瘤切除术含神经吻合术；包括肢体各部位及椎旁病变。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院开展神经瘤切除术并收费，同时重复收取了含神经吻合术的费用。 问题12. 收取专用X线机复杂模拟定位同时收取16-40层螺旋CT扫描、X线计算机体层(CT)扫描(同时增强扫描加收)费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，编码2402模拟定位含拍片。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院使用CT进行放疗前定位，收取专用X线机复杂模拟定位、16-40层螺旋CT扫描、X线计算机体层(CT)扫描(同时增强扫描加收)，16-40层螺旋CT扫描、X线计算机体层(CT)扫描(同时增强扫描加收)费用属于重复收费。 问题13. 开展乳腺肿物穿刺术、立体定向脑内靶点毁损术等手术，未按照计价标准收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，三级医院乳腺肿物穿刺术计价为94元/次。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，乳腺肿物穿刺术应按“次”收费，某三级医院实际按照定位穿刺点数量收费，属于超标准收费。 问题14.合金模具、填充模具设计及制作，未按计价标准收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，合金模具设计及制作计价单位为240元/次，填充模具设计及制作计价单位为160元/次。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，合金模具设计及制作的收费单位为“次”，应按制作次数收费。某医院按放疗次数收费，属于超标准收费。 问题15. 适型调强放射治疗(IMRT)，未按计价标准收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》等政策文件。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，适型调强放射治疗(IMRT)计价单位1200元/次。某医院实际按放疗视野或部位进行收费，属于超标准收费。 问题16. 高强度超声聚焦刀治疗，未按计价标准收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》等政策文件。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，高强度超声聚焦刀治疗计价单位为1600元/次。某医院实际按放疗视野或部位进行收费，属于超标准收费。 问题17. 肿瘤患者深部热疗，未按计价标准收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》等政策文件。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，深部热疗，计价单位为次。某医院为患者开展深部热疗，一次治疗应收取1次费用，但实际按照部位多次收费，超出部分属于超标准收费。 问题18. 18氟－脱氧葡萄糖断层显像系列诊疗项目（包括肿瘤显像、心肌代谢显像、脑显像等），未按计价标准收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》等政策文件。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，18氟-脱氧葡萄糖断层显像系列，计价单位均为次。某医院为患者开展对应的断层显像，1次显像应收费1次，但实际按部位多次收费，多收部分属于超标准收费。 问题19. 行肿瘤异常蛋白检测(TAP)检测时超标准收取图文病理报告及显微摄影术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，肿瘤异常蛋白检测(TAP)检测属于编码25类检验项目非病理检查不得超标准收取图文病理报告及显微摄影术费用。 违规类型：超标准收费 违规示例：某医院开进行肿瘤异常蛋白检测(TAP)检测时，同时收取图文病理报告及显微摄影术的费用，图文病理报告及显微摄影术属于超标准收费。 问题20. 将腹部体表良性病变切除，串换为腹壁肿瘤切除术收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，腹壁肿瘤切除术不含成形术；不包括体表良性病变。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：某医院为患者开展腹部体表良性病变切除，按照“腹壁肿瘤切除术”对应收费，属于串换项目。 问题21. 将眼睑肿物切除术串换为皮肤恶性肿瘤切除术。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》等政策文件。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，眼睑肿物切除术和皮肤恶性肿瘤切除术为不同的手术项目，两者内涵和用途不同。某医院实际手术为眼睑肿物切除术，但按照皮肤恶性肿瘤切除术收费，属于串换诊疗项目。 问题22. 将射频消融术(其他脏器、肢体肿瘤)串换为射频消融术。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》等政策文件。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，射频消融术：肝脏肿物2080元，其他脏器、肢体肿物1200元。双侧乳腺、甲状腺肿物同时消融，在单侧收费基础上加收80%。射频消融术、微波消融术、激光消融术等方法分别计价。某医院实际操作为子官、卵巢射频消融术，按照射频消融术2400元收取，属于串换诊疗项目。 问题23. 将肺部其他手术串换为肺癌根治术。 有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》、《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》、《诊疗目录》等政策文件。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：某医院实际操作肺部其他手术串换为肺癌根治进行收费。 问题24. 使用非核医学设备超声骨密度仪进行骨密度测定检查。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，骨密度测定属于23类核医学类收费项目。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：某医院行超声骨密度检查时，按照核医学骨密度测定收费。 问题25. 将甲状腺癌扩大根治术分解为甲状旁腺移植术、颈淋巴结清扫术、甲状腺次全切除术收费。 有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》、《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》、《诊疗目录》等政策文件。 违规类型：分解项目收费 违规示例：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》规定，甲状腺癌扩大根治术项目内涵：全身麻醉，消毒铺巾，颈部切口，于颈阔肌浅面游离皮瓣，显露甲状腺，切开显露甲状腺，探查、处理血管，行病变侧全叶甲状腺及峡部切除，受累器官切除，尽量保护喉上、喉返神经、甲状旁腺，择区性清扫颈部淋巴结和脂肪组织。保护舌下神经、膈神经，臂丛神经、副神经等。能量设备止血，置管引出固定，缝合切口。某医院实际开展甲状腺癌扩大根治术，分解成甲状旁腺移植术、颈淋巴结清扫术、甲状腺次全切除术进行收费。 问题26. 行乳腺癌根治术时分解术，分解为乳腺肿物切除术、乳腺肿物切除术或前哨淋巴结探查术收费。 有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》、《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》、《诊疗目录》等政策文件。 违规类型：分解项目收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，乳腺癌根治术：包括传统与改良根治及保乳根治。某医院实际开展乳腺癌根治术，分解成乳腺肿物切除术、乳腺肿物切除术或前哨淋巴结探查术进行收费。 问题27. 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算。 有关依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定。 违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 违规示例：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021、2022版规定，聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2023、2024版规定，聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少的患者。某医院使用该药品时，病人未有相关适应症。