您当前位置：泰安市医保局发布医保违规典型案例分析——药店
国家医保局开展的2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作已经开始，3月底前，泰安市医疗保障局根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。今年定点医药机构自查自纠范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
本文围绕《泰安市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，介绍药店违规使用医保基金常见典型问题、类型、示例及重点检查方向。
问题1. 将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，纳入医保统筹基金支付。
违规类型：串换药品
违规示例：某药店实际销售某名牌香水（500元），通过更改销售记录，将香水的销售记录篡改为六味地黄丸2盒（250元/盒），按照六味地黄丸申请医保基金支付相关费用。
重点检查方向：重点检查药店非药品销售，参保人刷卡结算情况。
问题2. “双通道”药品申请备案表备案药、患者购药档案及销售明细品种类与门诊处方笺上开具药品种类不一致。
违规类型：串换药品
违规示例：某患者“双通道”药品申请备案表为2型糖尿病，备案药品名称德谷门冬双胰岛素注射液，在某药店购买沙库巴曲缬沙坦钠，纳入职工医保门诊统筹报销。
重点检查方向：重点检查参保人在该药店“双通道”药品定点备案情况、购药情况、结算情况。
问题3. 将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，纳入医保统筹基金支付。
违规类型：串换药品
违规示例：西地那非系医保目录外药品，医保基金不予支付。某药店将西地那非串换为六味地黄丸，申请医保统筹基金支付相关费用。
重点检查方向：重点核查同一药店同一时段出现的重复追溯码的药品进销存数据。同一药店同一时段反复出现七十味珍珠丸药品的同一追溯码，经核查本地销售系统及进销存数据后发现该参保人购买的实际商品为保健品。
问题4. 数据无明细，实际销售系统数据与医保系统所录入信息不符，结算项目以“未知药品”、“中草药”、“西地碘含片”等代替。
违规类型：串换药品
违规示例：患者购买治疗感冒类、跌打损伤类药物等，药店统一按照“未知药品”“中草药”等录入系统进行医保结算。
重点检查方向：根据《山东省基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》、《山东省“双通道”定点零售药店医疗保障服务协议》，重点核实医保药品信息、销售终端信息、购药者信息进行有效关联，妥善保存药品购销凭单，做到帐单相符情况。
问题5. 药店自建诊所或与社会办诊所合作，根据售药需要随意开具与患者病情不符、用量不符的药品处方，纳入医保统筹基金支付。
违规类型：超量开药
违规示例：某药店与某诊所合作，由该诊所向药店专供处方。某诊所医师开具处方无视患者病情及用药需要，根据药店提出的需求随意开方，一次性为患者开具匹伐他汀钙片190盒，超出患者3年用量。
重点检查方向：重点核查电子处方流转情况、纸质处方来源。
问题6. 超量多开药品，申请医保基金结算相关费用。特别是年底，诱导参保人员集中“冲顶消费”，使用医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品。
违规类型：超量开药
违规示例：某药店一次性为某患者开具50盒阿帕替尼（规格0.25g/片，14 片／板／盒），均申请医保统筹基金支付，超出患者6个月服用剂量。
重点检查方向：重点检查慢特病、特殊药品等药品实际结算数量超出药品使用说明书规定的最大用量。
问题7. 处方审核把关不严，单次结算处方开药剂量超过长期处方最长时限12周，纳入医保统筹基金支付。
违规类型：超量开药
违规示例：某患者处方百令胶囊0.5克*4粒，一天三次，40盒（规格0.5克/粒，42粒/盒），某药店未经过审核，申请医保统筹基金结算。
重点检查方向：根据《长期处方管理规范(试行)》规定。
问题8. 通过非正规渠道购进“回流”药品，进行二次销售，并纳入医保统筹基金支付。
违规类型：回流销售
违规示例：某药店销售的药品无发票、无随货同行单，通过非正规渠道购进“回流”药品进行销售，并纳入医保统筹基金支付。
重点检查方向：重点核查同一追溯码在不同药店、不同医院、医院和药店之前出现重复。
问题9. 将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保统筹基金支付。
违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
违规示例：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，氨己烯酸口服溶液用散医保支付条件为：限婴儿痉挛症。某药店向某成人购药者销售氨己烯酸口服溶液用散，并按照参保职工门诊统筹待遇申请医保统筹基金结算。
重点检查方向：根据《药品目录》各药品医保支付限制条件。
问题10. 将单方不予支付的中药饮片组合销售，纳入医保统筹基金支付相关费用。
违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
违规示例：某药店为了将单方不支付的中药饮片“人参”纳入医保结算，通过开具不合理配伍处方，将单方不支付的人参500g组合其他医保基金可支付的黄芪10g，炙甘草10g进行销售。
重点检查方向：重点核查销售量大，且在药品目录中单方不予支付的中药饮片。
问题11. 无处方销售处方药，纳入医保统筹基金支付相关费用。
违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
违规示例：对未持定点医疗机构外配处方购药的参保人员，某药店仍销售处方药并按相关医保待遇结算。
重点检查方向：重点核查电子处方流转情况、纸质处方。
问题12. 销售处方药，涂改药品处方，纳入医保统筹基金支付相关费用。
违规类型：伪造变造资料
违规示例：某药店销售特殊药品阿帕替尼，处方开具量为2盒，药店工作人员将处方用量涂改为4盒，按照4盒销售并申请医保统筹基金支付。
重点检查方向：重点核查电子处方流转情况、纸质处方。
问题13. 向无医师开具处方的患者销售处方药、申请医保基金支付费用，并通过自行伪造，引导参保人员伪造，通过互联网人工智能自动开方，自行联络医生、医药代表等，伪造或获取来路不明的虚假药品处方。
违规类型：伪造变造资料
违规示例：某药店与某互联网医院平台合作，对无处方的参保人员，由药店工作人员手动录入症状、所购药品等，在无医师问诊的情况下，由人工智能自动开具处方，药店凭此处方向患者售药，并申请医保基金支付。
重点检查方向：重点核查处方药品的处方、开单医生和审方药师资质及实际在岗情况，尤其是纸质处方。
问题14. 为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。
违规类型：为非定点医药机构进行医保结算
违规示例：某患者在某美容整形医院开展美容治疗，本应由患者自费治疗，但该美容整形医院将患者带到附近的定点零售药店，药店以虚开药品的方式为该人员进行医保结算。
重点检查方向：重点核查高频、大额消费人员信息，药店与医保结算明细的比对，以及药品进销存数据。
问题15. 为门特门慢待遇参保人员，开具非认定病种治疗用药，申请使用医保门特门慢待遇支付相关费用。
违规类型：协助冒名购药或倒卖医保药品
违规示例：参保人张某享受糖尿病慢病待遇，但非冠心病慢病患者。某药店为张某开具冠心病慢性病种目录药品单硝酸异山梨酯片，使用居民医保门诊慢病待遇结算。
重点检查方向：重点核查门特门慢待遇参保人员取药、购药记录。
问题16. 未对患者购药身份进行审核，未要求参保人员出示药品备案表、身份证社保卡等有效证件，申请医保统筹基金支付费用。
违规类型：协助冒名购药
违规示例：某患者购买司库奇尤单抗注射液时，以处方复印件代替原件，某药店未对参保人员进行身份核实，在医保结算清单及发票附件上无参保人员或委托人签字确认，药店通过门诊统筹为其结算相关费用。
重点检查方向：重点核查处方、购药记录、结算材料、刷卡记录是否一致。
问题17. 收集使用参保人员医保凭证(社保卡、医保电子凭证),在未真实销售药品的情况下，骗取医保统筹基金支付费用。
违规类型：虚构医药服务项目
违规示例：某大药房2023年实际销售马来酸阿伐曲泊帕片105盒，但通过收集使用参保人员医保凭证，伪造药品采购、销售票据及电子记录，年内申请医保统筹基金支付该药品费用1.8万盒，属于虚构医药服务项目。
重点检查方向：重点核查重复追溯码、药品购进配送相关资料、处方及进销存数据。如某药店在2024年7月期间使用功劳去火胶囊同一追溯码反复结算10次，经现场检查，发现该药店本地销售系统仅有1次该药品销售信息，且本时间段内该药品入库数量为0，销售数量为0，药店存在虚假销售结算，存在虚假销售结算。
问题18. 明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保统筹基金支付。
违规类型：参与倒卖医保药品
违规示例：参保人员张某购买超出本人用量的马来酸阿伐曲泊帕片，每次购药后在药店门口即进行二次售卖，用于中间商倒卖。某药店明知此倒卖药品行为，仍向参保人员张某销售超出其本人用量的马来酸阿伐曲泊帕片，并为该参保人员及中间商倒卖医保药品提供药品寄存等服务。
重点检查方向：重点核查追溯码、药品购进配送相关资料、处方及进销存数据。
问题19. 诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保个人账户金支付虚假购药费用。
违规类型：诱导、协助虚假购药
违规示例：某大药房对外宣传可刷医保卡返现，参保人提供医保卡后，药房工作人员随意编造药品销售记录，在无真实交易的情况下空刷医保凭证，按照刷卡金额的一定比例向参保人返现，属于诱导、协助虚假购药行为。
重点检查方向：重点核查会员购药消费记录，相关结算数据，大额刷卡情况。
问题20. 诱导参保人员持医保凭证在未真实销售药品的情况下，将统筹基金额度套取后计入参保人员“会员账号”,留存额度供未来使用。尤其是年底突击“冲顶消费”，将该年度统筹基金额度转入次年使用。
违规类型：诱导、协助虚假购药
违规示例：某药店为参保人员提供套取医保卡、筹建会员账户服务，如2024年11月底为一名参保人一次性套取医保统筹基金1500元，将1500元全额转入此参保人员在本店的会员账号，用于下次消费。
重点检查方向：对年度尤其是年末使用统筹基金结算增幅增长异常的定点零售药店开展现场检查，重点核查药店进销存和重复追溯码数据。
问题21. 未按要求采集、上传药品追溯码。
违规类型：管理问题
违规示例：某药店每月销售5000盒药品，其中4000盒有药品追溯码，但只采集、上传2000盒药品追溯码，其余售卖药品追溯码未上传。
重点检查方向：重点核查追溯码、药品购进配送相关资料、处方及进销存数据。
问题22. 药品库存盘点账实不符，库存进行核对，发现药品库存数据与实际库存数量不一致、系统内药品批号与实际药品批号不一致的情况，存在药品销售出库错误后，随意调账调平情况。
违规类型：管理问题
违规示例：现场检查时调取某药店部分药品在该药店当天(2024年9月6日)进销存系统内库存数据，并与该店现场实际库存进行核对，发现药品库存数据与实际库存数量不一致、系统内药品批号与实际药品批号不一致的情况，药店发现药品库存盘点错误后随意进行调账调平。
重点检查方向：重点核查追溯码、药品购进配送相关资料、处方及进销存数据。
问题23. 留存结算资料不完整，结算单未附发票和处方，处方未签字盖章。
违规类型：管理问题
违规示例：某患者购药时间2024年6月2日，购买他克莫司缓释胶囊，进行职工医保门诊统筹报销，处方书写关键要素不完整，临床诊断缺失。
重点检查方向：重点核查处方、购药记录、结算材料、刷卡记录是否一致，是否存在涂改。
问题24. 未按照药品包装标示的温度要求储存，处方药与非处方药混摆的，中草药经营区域内无符合药品储存条件监测的温湿度记录表及相关记录。
违规类型：管理问题
违规示例：某药店药品处方药与非处方药未进行区分、标识，存储记录与实际不符，药品储存条件所需的温湿度记录存在4月、6月记录有31日的温湿度情况。
重点检查方向：根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》的相关规定。
问题25. 未在醒目位置公示谈判药相关服务内容，如用药咨询电话、药学服务项目、药学技术人员岗位服务公示牌、医保报销规定等。
违规类型：管理问题
违规示例：某基本医疗保险定点零售药店，未对用药咨询电话、药学服务项目、药学技术人员岗位服务公示牌、医保报销规定进行张贴公示。
重点检查方向：根据《山东省基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》、《山东省“双通道”定点零售药店医疗保障服务协议》。
问题26. “双通道”药品销售管理不规范，“双通道”药品未留存患者处方笺及个人信息等相关材料。
违规类型：管理问题
违规示例：某基本医疗保险定点零售药店配售注射用奥马珠单抗药品，申请医保统筹基金支付，现场检查未发现购药人处方笺、购药人信息。
重点检查方向：根据《山东省基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》、《山东省“双通道”定点零售药店医疗保障服务协议》。