您当前位置：泰安市医保局发布医保违规典型案例分析——重症医学类
国家医保局开展的2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作已经开始，3月底前，泰安市医疗保障局根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。今年定点医药机构自查自纠范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
本文围绕《泰安市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，介绍重症医学类违规使用医保基金常见典型问题、依据、类型及示例。
问题1. 开展静脉高营养治疗，重复收取静脉用药集中配置费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，静脉高营养治疗含静脉营养配置。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院为ICU患者输注静脉营养混合液，收取静脉高营养治疗、静脉用药集中配置，其中静脉用药集中配置为重复收费。 问题2.收取遥测心电监护同时收取心电监护电极费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，遥测心电监护含电池、电极费用。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院收取遥测心电监护时同时收取心电监护电极费用。其中，心电监护电极属于重复收费。 问题3.行颅内动静脉畸形切除术同时重复收取颅内血肿清除术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，颅内动静脉畸形切除术含血肿清除、小于4cm动静脉畸形切除。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院收取颅内动静脉畸形切除术同时收取颅内血肿清除术费用，其中颅内血肿清除术属于重复收费。 问题4.收取监护病房费用同时重复收取心电监测、血氧饱和度监测费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，指专用重症监护病房(如ICU、CCU、RCU、NICU、EICU等)。设有中心监护台，心电监护仪及其它监护抢救设施，相对封闭管理的单人或多人监护病房，每天更换、消毒床单位，仪器设备的保养。含床位费、心电监测、血氧饱和度监测，含医用垃圾、污水处理费。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院收取监护病房费用同时收取心电监测、血氧饱和度监测费用，其中心电监测、血氧饱和度监测属于重复收费。 问题5.收心肺复苏术费用同时收气管插管术费用。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，心肺复苏术不含开胸复苏和特殊气管插管术。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院收取心肺复苏术同时收气管插管术费用，气管插管术属于重复收费。 问题6.收取重症监护、特级护理时重复收取一般专项护理、气管切开护理、气管插管护理。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，已收取特级护理和重症监护费的，不再收取气管切开护理费、气管插管护理费和一般专项护理费。 违规类型：重复收费 违规示例：某医院收取重症监护、特级护理同时收取一般专项护理、气管切开护理、气管插管护理费用，一般专项护理、气管切开护理、气管插管护理属于重复收费。 问题7.呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时，医院计费总时长大于患者实际入ICU 总时长。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时。 违规类型：超标准收费 违规示例：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，呼吸机辅助呼吸计价单位为“小时”。某患者在医院重症监护病房住院5天，共计120小时，医院为该患者开展呼吸机辅助呼吸，应收取“呼吸机辅助呼吸”120次费用，但医院实际收取“呼吸机辅助呼吸”144次，收费次数大于该患者实际进入重症监护病房的总时长，其中，24次费用属于超标准收费。 问题8.超标准收取监护病房床位费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，监护病房床位费按床日收费。 违规类型：超标准收费 违规示例：某医院收取监护病房床位费超出患者实际入住天数。 问题9.开展经纤支镜治疗，按照经纤支镜特殊治疗进行收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，经纤支镜治疗含经纤支镜痰吸引；包括取异物、滴药、止血、化疗。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：某医院为重症患者进行气管镜吸痰和注药操作，应收取“经纤支镜治疗”费用，但实际按照“经纤支镜特殊治疗”进行收费，属于串换诊疗项目。 问题10.将普通病房床位，串换为层流洁净病房床位进行收费。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定，层流洁净病房床位费指达到规定洁净级别、有层流装置,风淋通道的层流洁净间；采用全封闭管理，有严格消毒隔离措施及对外通话系统。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：某医院将普通病房床位，串换为层流洁净病房床位进行收费。 问题11.将放疗定位验证串换为专用X线机复杂模拟定位。 有关依据：《泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格表（2023年版）》规定。 违规类型：串换诊疗项目 违规示例：某医院将放疗定位验证串换为专用X线机复杂模拟定位，属于串换诊疗项目。 问题12.注射用水溶性维生素超出医保政策文件规定的支付范围。 有关依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定,注射用水溶性维生素限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付。 违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 违规示例：某医院使用注射用水溶性维生素未与其他肠外营养药物配合使用，并纳入医保报销。 问题13.尼洛替尼胶囊超出医保政策文件规定的支付范围。 有关依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，尼洛替尼胶囊1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者及2岁以上的儿童患者；2.用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者。 违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 违规示例：某医院对治疗新诊断的费城染色体阴性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期等患者开具使用。 问题14.注射用辅酶A超出医保政策文件规定的支付范围。 有关依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，注射用辅酶A限急救、抢救。 违规类型：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 违规示例：注射用辅酶A，医保药品目录限定支付条件为：限急救、抢救。某医院对住院患者使用注射用辅酶A，其中大多数无急救、抢救症状。 问题15.未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用。 有关依据：诊疗服务的真实性。 违规类型：虚构医药服务项目 违规示例：某医院重症监护室，向所有住院患者收取尿常规检验费用，但实际有些患者未开展检测，属于虚构医药服务项目。 问题16.对不符合康复治疗适应症范围的患者开展康复治疗项目，或未开展康复治疗但收取相应费用。 有关依据：《诊疗目录》等政策文件。 违规类型：虚构医药服务项目或过度诊疗 违规示例：某医院在重症监护患者生命体征不稳定、经康复科会诊明确不宜开展康复治疗、且未实际开展任何康复治疗的情况下，每日收取日常生活动作训练、运动疗法等费用。