医保小知识 | 困难群众参加居民医保,交1份钱可以享受3份保障?

信息来源: 山东省医疗保障局

发布时间: 2025-05-15

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为减轻困难群众就医购药负担,国家不断完善基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助三重保障制度,形成综合保障链条,梯次减轻参保居民、城乡困难群众医疗费用负担,真正实现了缴1份钱就可以享受3份医疗保障。那么,具体政策内容又是怎么规定的呢?

一、参加医保后可以享受哪3份保障?

包括基本医保报销、大病保险报销、医疗救助报销三大类保障。基本医疗保险是面向大众的,覆盖所有人群的医疗报销政策;大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的防止群众“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入基本生活困境;医疗救助是指经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的,医疗救助对象发生的政策范围内的医疗费用,由医疗救助资金按一定比例对个人自付的费用给予再报销(包括基本医保、大病保险起付线以下的费用和基本医保、大病保险报销后需个人自付的费用),是针对困难群众的一种托底性保障,极大地减轻了就医用药负担。

二、3份保障是不是重复保障,会不会发生冲突?

国家一直致力于统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,确保参保居民按规定享受相应的医疗保障待遇。基本医保公平普惠发挥主体保障作用,在全民医疗保障体系下,城镇居民通过参加职工医保或居民医保纳入基本医疗保障范围。大病保险等补充保险主要发挥梯次减负功能,经基本医保报销后的政策范围内费用纳入大病保险保障范围,进一步报销合规费用。医疗救助主要针对困难群众,将符合条件的,经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用,纳入医疗救助保障范围,防止困难群众因病致贫返贫。

从制度安排上看,包括城乡困难居民在内的各类人员参加基本医疗保险不存在政策障碍,按规定缴费即可享受相应的待遇。国家对城乡居民参保给予普遍性财政补贴的同时,还对个人缴费有困难的给予补助,确保应保尽保。大病保险在普惠性提高保障水平的同时,还对包括低保对象、特困人员在内的困难群众给予不同程度倾斜支付。医疗救助在此基础上,对符合条件的医疗救助对象个人难以负担的高额医疗费用按规定给予补助。

三、3份保障都有什么样的政策标准?

基本医保主要解决参保人员的普通门诊、门诊慢特病和住院费用相关的报销,无论是医疗救助对象还是普通参保人员,基本医保报销政策都是一样的,即对超过起付线以上的合规费用按比例进行报销(起付线是指在进行医疗费用报销时,需要先支付一定金额的费用,超过该费用的部分才能享受医保报销)。大病保险则是对经基本医保报销后的合规费用进行报销(也设置了相应的起付线、报销比例、年度封顶线),对于医疗救助对象则有倾斜性优惠,具体优惠幅度由各地根据实际情况确定,全国统一规定的优惠对象包括低保对象、特困人员和返贫致贫人口。以山东为例,重点医疗救助对象(特困人员、低保对象、返贫致贫人口)的大病保险起付线比普通参保人员降低50%,报销比例比普通参保人员提高5个百分点,并取消了医疗救助对象的大病保险年度封顶线。如某市普通参保居民大病保险起付线为12000元(经过基本医保报销后,个人支付的政策范围内费用超过12000元的部分),报销比例分别为60%、65%、70%、75%(起付线至10万以下报销60%,10万至20报销65%,20万至30报销70%,30万至40报销75%),特困人员、低保对象和返贫致贫人口的大病保险起付线则为6000元,报销比例分别为65%、70%、75%、80%据统计。

医疗救助范围主要包括困难群众,但不同类别的医疗救助对象待遇有一定差别。从医疗救助起付线来看,低保对象、特困人员原则上取消起付线,低保边缘家庭成员按所在地上年居民人均可支配收入的10%左右确定起付线,因病致贫重病患者按25%左右确定。从医疗救助报销比例来看,低保对象、特困人员按不低于70%的比例救助,其他救助对象救助比例略低于低保对象待遇,医疗救助的封顶线则由各地根据当地实际分别确定。

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