各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、市场监管局、财政局，泰安高新区、泰山景区医疗保障、卫生健康、市场监管、财政工作部门：

现将《2025年泰安市医疗保障基金交叉检查工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

泰安市医疗保障局            泰安市卫生健康委员会

 泰安市市场监督管理局              泰安市财政局

2025年5月26日

（此件主动公开）

2025年泰安市医疗保障基金交叉检查工作方案

为加强医保基金使用常态化监管，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定和《2025年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》工作计划安排，市医保局会同市卫生健康委、市市场监督管理局、市财政局联合开展2025年医疗保障基金交叉检查，制定工作方案如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，结合开展医保基金管理突出问题专项整治，推进交叉检查全方位扩面提质，通过重点检查,在更深层面、以更大力度严肃查处欺诈骗保和违规使用医保基金问题，持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、检查对象

交叉检查坚持问题导向，通过统筹结合、系统动员、上下联动，实现对全市所有县市区、功能区，各类医保基金使用主体全覆盖。

交叉检查覆盖全市定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四类主体。针对定点医药机构和参保人，综合考虑群众举报、医保大数据筛查线索指向、历年飞行检查整改情况以及定点医药机构自查自纠的主动性、自觉性以及国家智能监管系统接入和应用情况等，确定现场检查对象。针对医保经办机构，综合考虑医保基金安全运行风险和管理情况，确定现场检查对象。市医保局统一明确各县市区、功能区检查机构数量和具体名单，确定“回头看”医疗机构。原则上接受2025年国家、省飞行检查的定点医药机构不纳入市级交叉检查范畴。

三、检查重点

重点检查2023年1月1日—2024年12月31日医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

（一）定点医疗机构。一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、聚敛医保卡空刷套刷、雇佣无资质人员冒名开展诊疗活动、伪造篡改检查检验报告及医学文书、虚构诊疗服务项目等骗保行为。二是聚焦重点领域，根据《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》《泰安市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》对心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌3个领域，着重检查典型性违法违规问题。三是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，医保基金使用管理制度建设实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。此外，对“回头看”医疗机构核查既往问题整改情况，对收治跨市异地就医患者检查医保基金使用合规性。

（二）定点零售药店。一是伪造药品处方骗保。二是通过互联网医院借助人工智能自动生成虚假处方骗保。三是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。四是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。五是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。六是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。七是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保或通过非法渠道采购“回流药”二次销售。八是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。九是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。十是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）参保人。一是参与或协助欺诈骗保。二是倒卖“回流药”骗保。三是空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇。四是伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。五是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保经办机构。一是及时足额上解跨省、省内异地就医医疗费等情况。二是向定点医药机构拨付款项、向药械企业直接结算医药货款等情况。三是挤占、挪用医保基金问题。四是履行医保费用审核和核查职责情况。五是执行医保管理政策，落实参保人待遇审核和核查、开展两定机构协议管理、基金预算执行等情况。六是建立健全业务、财务、安全和风险管理制度等情况。

四、检查组织

采取“市级组织、各地交叉、联合检查”模式，综合运用线索核查、数据筛查、突击检查、重点检查等手段，开展全市医保基金交叉检查工作。2025年全市医保基金交叉检查自5月份启动，至11月份结束。

（一）组织形式。市医保局会同市卫生健康委、市市场监督管理局、市财政局负责组织全市医疗保障基金交叉检查工作，综合考虑各县市区、功能区检查力量和被检对象医保基金使用量，确定参检地与被检地分组，分批次开展交叉检查工作。参检地医保部门负责组织检查队伍，由医保部门分管负责同志担任组长，卫健、市场监管、财政部门派员参加工作。各部门结合各自职责，分工合作，共同开展检查工作，对发现的问题集体协调、共同研判。

（二）参检人员。各地医保、卫健、市场监管、财政部门共同选派专家参加检查工作。各县市区、功能区要结合辖区内各方面检查力量提前抽调检查人员，原则上不少于10人，包括行政执法人员以及医学、财务、信息技术等专业人员。

（三）检查安排。检查采取“四不两直”方式，不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场开展检查。交叉检查实行组长负责制，由组长组织制定具体实施方案，根据工作需要进行组内分工、人员调派，负责把握时间进度、推进现场检查、形成检查结论，并向被检地和被检机构反馈检查结果。医保端结算数据由市医保局统一提取，被检地配合做好交叉检查期间的资料调取、协调联络、沟通反馈等工作。

五、时间安排

（一）前期筹备。制定2025年交叉检查工作方案，安排各县市区、功能区组织筹备检查人员队伍，开展大数据筛查、梳理问题线索，初步明确被检机构范围和名单，制定检查文书、数据提取规范、检查技术指南。（2025年5月底前完成）

（二）现场检查。组织开展现场检查，形成交叉检查结果，向被检地反馈现场情况和有关数据信息、证据资料。（2025年6-10月完成）

（三）反馈整改。推进交叉检查后续核查、处理处罚、移交移送和整改落实，视情通报情况、公开曝光、组织集中约谈等。（2025年6-11月完成）

（四）工作总结。完成2025年交叉检查工作情况总结，健全完善医保基金使用监督管理制度体系。（2025年12月底前完成）

六、工作要求

（一）提高思想认识，强化责任担当。要充分认识开展交叉检查是深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署的具体行动，是落实中央纪委国家监委深化医保基金管理突出问题治理的关键举措，是维护广大人民群众切身利益的重要方式。各县市区、功能区医保、卫健、市场监管、财政部门要提高思想认识、强化责任担当，加强组织领导、强化协同配合，加大培训力度、落实经费保障，做好正面引导、营造良好氛围。各被检地要积极配合交叉检查组工作，及时、准确提供数据信息、自查自纠明细及退款凭证等材料；依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规情形进行严肃处理，确保2025年全市交叉检查有力有序，取得实效。

（二）强化数据赋能，提升检查质效。充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高交叉检查的精准度。创新药品追溯码监管应用，强化用药数据多维比对，提高交叉检查的穿透力。现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。

（三）加强纪律建设，规范检查行为。严肃交叉检查纪律，严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《飞行检查“十不准”》等规定要求，凡违反相关规定的，要向检查人员所在单位通报情况，问题严重、性质恶劣、涉及违纪违法问题的，移送具有干部管理权限的部门处置。要认真落实规范涉企行政执法相关规定，严格行政执法的标准、程序，落实检查方案报批，检查通知出具、执法证件出示、检查记录制作、检查结果告知等要求。要加强统筹，合理确定行政检查方式，避免重复、多头检查，严禁干扰被检机构正常经营运营秩序。

（四）强化部门联动，严肃后续处置。依法依规做好交叉检查后续处置，该追回的基金坚决追回、该行政处罚的坚决处罚、该解除协议的坚决解除、该公开曝光的坚决曝光。各级医保、卫健、市场监管、财政部门要及时向纪检监察机关汇报交叉检查进展，检查中发现涉嫌存在的不正之风和腐败问题，加强与纪检监察机关信息贯通。建立健全交叉检查结果双向移送、处置情况双向互通机制，对检查发现的欺诈骗保违法犯罪问题，移交移送公安机关处置。加强检查后续整改规范，举一反三加强风险排查，推动检查发现问题转化为制度建设成果，不断健全医保基金使用监督管理制度体系。