各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区医疗保障工作部门，局机关各科室、各直属机构：
现将《全市职工门诊统筹定点基层医疗机构规范化管理实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
泰安市医疗保障局
2025年9月5日
（此件主动公开）
全市职工门诊统筹定点基层医疗机构规范化管理实施方案
为进一步规范全市职工门诊统筹定点基层医疗机构管理，全面提升医保服务质效，切实维护参保人员合法权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《国家医疗保障局关于印发<定点医疗机构医疗保障服务协议范本>的通知》（医保发〔2024〕22号）《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）等相关规定，结合工作实际，制定本实施方案。
一、总体要求
聚焦制度完善、服务优化、监管强化等关键环节，对全市职工门诊统筹定点基层医疗机构（包括职工门诊统筹定点村卫生室、诊所、社区卫生服务站，乡镇卫生院和社区卫生服务中心除外，以下简称职工门诊统筹定点）加强管理，推动职工门诊统筹定点标准化、规范化、信息化建设，全面提升医保服务质量和基金使用效率，切实增强参保群众获得感、幸福感和安全感。
二、主要内容
（一）强化规范化建设和服务提升。职工门诊统筹定点应设置“医疗保障知识宣传栏”，宣传基本医疗保险政策及医保基金监管规定。严格落实实名就医购药制度，规范核验参保人员医疗保障凭证（社保卡和医保码），确保人证相符。深入推进“高效办成一件事”，执行职工门诊统筹定点机构规范化建设标准（见附件1），主动向参保群众和医保部门亮诺践诺（见附件2），严格执行医保政策，规范医保基金使用行为。
（二）实施职工门诊统筹总额控制管理。加强医保基金运行分析，对全市职工门诊统筹医保结算情况进行动态监测，根据全市定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算金额，考虑医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况，进一步严格医保基金预算管理，优化医保统筹基金支出结构，合理确定定点医疗机构职工门诊统筹年度总额控制指标。
（三）规范医疗服务价格项目管理。公立或参照公立管理的职工门诊统筹定点应严格执行医疗保障行政部门制定的医疗服务价格项目和价格政策。非公立职工门诊统筹定点应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平。职工门诊统筹定点医疗服务项目执行不超过一级公立医疗机构的医疗服务项目价格和医保报销政策。对于实行市场调节价的医疗服务价格项目，应按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则，自主合理制定医疗服务价格，做好公开公示，市场调节价项目应做好知情告知，并加强同地区同层次医疗机构比价。
（四）严格药品和医用耗材价格管理。公立或参照公立管理的职工门诊统筹定点通过省医药集中采购平台采购所需药品和医用耗材，执行药品（中药饮片除外）和医用耗材零加成销售政策，按照不高于医药采购平台价格向参保人员提供治疗所需要的药品和医用耗材。鼓励和引导非公立职工门诊统筹定点自愿参加集中采购，优先使用质优价宜的集采中选产品。确需自主采购的非公立职工门诊统筹定点，要按不超过平台挂网价销售药品和医用耗材，并执行“无码不采”。
（五）强化价格公开公示和比价工作。职工门诊统筹定点应规范医疗收费，在显著位置公示药品、医用耗材和医疗服务项目价格与收费标准。在省医药集中采购平台注册账号，主动查看挂网价格，并将配备的药品和医用耗材价格与挂网价格进行比对。配合做好医保药品价格监测和价格治理，持续将量价比较指数（指定点非公立医疗机构所有医保药品价格与平台挂网价格的比较值根据销售量加权计算所得的平均值）保持在合理范围。各县市区、功能区医保部门要重点监管医保药品整体价格高于年度量价比较指数监测值的职工门诊统筹定点，引导其医保药品整体价格趋于合理。积极推进药品价格公开和比价，鼓励职工门诊统筹定点开通药品价格便民查询渠道，依托“泰安医保”小程序为群众提供价格查询、位置导航等服务。
（六）推动集采药品进基层活动扩面提质。鼓励引导更多职工门诊统筹定点参加集采药品进基层活动，进一步扩大集采政策覆盖面。针对有意向参加活动的单位，在其提交承诺书和申请书后，各县市区、功能区应按照“五统一”管理标准进行验收。参加活动的定点村卫生室（个体诊所、社区卫生服务站）配备集采药品不少于30种，可在集采药品进基层推荐药品目录（2025版）中，结合服务人口数量、疾病发生情况、用药习惯等自主选择采购。公立或参照公立管理的职工门诊统筹定点应严格落实药品零加成政策，按照中选价格销售中选药品；非公立职工门诊统筹定点应执行定点协议有关规定，集采药品销售价格不得高于中选价格。
（七）深化系统应用和结算规范。职工门诊统筹定点应开发建设医疗信息系统，实现与医保结算系统有效对接。加强进销存管理，严格规范进销存数据上传，如实、准确上传药品和医用耗材的采购价格、销售价格、规格和数量等相关数据。加强药品耗材追溯码信息采集，做到追溯码信息“应扫尽扫”，防止采购和销售“回流药”等情况发生。规范建立门诊台账，做到看病有登记、用药有处方、收费有票据，即时将参保人员发生的门诊费用及明细录入医保结算系统，予以联网报销，并打印医疗费用清单及门诊统筹结算单，由参保人员签字认可。
（八）规范医保基金使用行为。职工门诊统筹定点机构应严格落实医保基金管理主体责任，规范医疗服务行为，依法依规使用医保基金。主动对接国家医保智能监控系统，鼓励安装场景监控设备，配合医保部门开展数据核查与动态监测，提升医保基金使用透明度。加强内部管理和自我监督，完善医保基金使用制度，确保就医、购药真实合规。深入开展自查自纠，主动防范违法违规使用医保基金问题。主动向参保人宣传医保政策，引导合理就医购药，避免集中超量开药、年底突击购药等违规行为。严格执行收费标准，规范上传诊疗及药品信息。积极保障医保患者权益，实行公平、透明的价格政策。公开违法违规使用医保基金投诉举报电话，不以任何形式骗取或套取医保基金，切实维护医保基金安全。
三、组织实施
（一）加强政策宣传培训。各县市区、功能区医保部门要加大医保待遇、经办管理、医药价格、集采药品耗材、基金监管和稽核等政策宣传力度，每年至少组织一次辖区内职工门诊统筹定点全覆盖培训，切实提升基层医疗机构从业人员政策知晓率和服务水平。
（二）强化统筹指导落实。市医保局负责制定全市职工门诊统筹定点规范化管理实施方案，指导落实医保待遇、医药价格、集采药品进基层等政策。市医保中心负责指导监督全市职工门诊统筹定点协议管理和履约考核工作。市稽核中心负责指导监督全市职工门诊统筹定点医保基金使用稽查稽核和价格监测工作。
（三）压实属地管理责任。各县市区、功能区医保部门应严格履行属地管理职责，指导辖区内职工门诊统筹定点落实方案要求。落实医保支付资格管理要求，对涉及医保基金使用的相关人员做好信息维护和动态更新，并对相关人员采取“驾照式”记分，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。加强医保基金常态化监管，综合采取协议管理、日常检查、交叉检查等方式，严厉打击欺诈骗保等违法使用医保基金行为，确保医保基金安全规范使用。各县市区、功能区医保部门应指导辖区内职工门诊统筹定点于2025年12月底前完成规范提升，并将方案落实情况与协议履行情况相挂钩，严格落实定点退出机制。
附件：
1、职工门诊统筹定点机构规范化建设“六个一”标准.docx
2、职工门诊统筹定点机构承诺书.docx
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