各县（市、区）人民政府，市政府各部门、市医保中心：

《泰安市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

泰安市医疗保障局

2021年12月22日

泰安市医疗保障事业发展“十四五”规划 

泰安市医疗保障事业发展“十四五”规划，根据《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》《泰安市国民经济和社会发展十四个五年规划和2035年远景目标纲要》编制，主要阐明“十四五”时期医疗保障事业发展的基本原则、发展目标、主要任务和重大举措，是未来五年全市医疗保障事业发展的重要指导性文件。

一、规划背景

习近平总书记指出，社会保障是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，关乎人民群众最关心最直接最现实的利益，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推进共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除全体人民疾病后顾之忧的民生安全网、社会稳定器。

（一）发展基础

“十三五”期间，按照市委市政府工作部署和“保基本、兜底线、建机制”工作要求，全面推进医疗保障改革发展，重点领域改革取得创新突破，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升。

——体制机制进一步健全完善。完成医疗保障管理体制改革，组建市、县二级医疗保障部门，“大医保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本医疗保险实现市级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，职工长期护理保险制度全面建立。医疗救助托底功能强化。探索开展“泰安市民保”等定制型商业医疗保险试点，多层次医疗保障体系建设加快推进。

——医疗保障水平进一步提高。2020年底全市参加基本医疗保险人数535.91万人，较“十二五”末增长1.68 %。全市医保基金总收入78.24亿元、总支出69.04亿元，居民基本医疗保险财政补助标准提高到550元，分别较“十二五”末增长55 %、37 %、44.74 %。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达70%左右和80%以上。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例达到50%以上。脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。

——重点改革进一步深化。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立医疗服务价格动态调整机制。全面推进药品、高值医用耗材集中带量采购，三批次国家集采药品平均降幅分别达到59%、53%和53%；冠脉支架均价从1.3万元降至700元左右。省级集采39个药品平均降价67.3%，最大降幅98.6%；5类高值医用耗材平均降价66%，最大降幅95.6%，群众就医负担大幅降低。制定互联网+医疗服务项目价格并纳入医保支付范围。我市被纳入国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革试点。

——医保经办服务水平进一步提升。实施流程再造，打造“四最”“六统一”医保经办服务标准，全市医保申办材料整体精简30%、办理时限整体压缩61.3%、高频服务事项办理流程整体优化50%，95%的政务服务事项实现网上办、掌上办。创新医疗保障经办服务方式，推动医疗保障经办管理体系向基层延伸，763家基层医保工作站挂牌独立运行。全市2000余家定点医药机构实现省内异地就医购药“一卡通行”和门诊慢特病省内联网结算，183家定点医疗机构同时开通省内和跨省异地就医住院费用联网结算业务，基本实现乡镇全覆盖。深入推进“放管服”改革，建立政务服务“好差评”制度，推行综合柜员制，实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推进省级、市级规范化示范窗口创建工作，医保经办服务水平进一步提高。

——信息化建设和保障能力进一步增强。完成市级医保骨干网络和数据中心建设。开展医保电子凭证推广应用和移动支付工作，截至2020年底全市医保电子凭证激活人数达到244.85万人，覆盖定点医药机构2000余家。加强医保信息技术开发升级，做到让数据多跑路，群众少跑腿。开办企业实现“一窗通办”，持续推进政务服务事项实现“网上办”“掌上办”，营商环境进一步持续优化。

——监管效能进一步加强。制定了《泰安市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》《泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》《泰安市医疗保障信用评价管理办法（试行）》和行政执法“三项”制度，完善医保经办内控管理制度，建立医疗保障基金监管工作联席会议机制，深入开展医保基金使用政策宣传和专项整治行动。“十三五”期间，全市医保系统累计追回医保基金1.24亿元，暂停或解除563家（次）医保协议定点医药机构，保障了医保基金安全。

——“互联网+三医联动”创新服务模式进一步拓展。以门诊慢性病管理为切入点，以信息化建设为手段，建立全国第一家慢性病互联网医院，开出全国第一张互联网医保结算单，签订全国第一个互联网医院医保服务协议，打造“互联网+医保+医疗+医药”慢病管理泰安模式。

——医保脱贫攻坚成果进一步巩固。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，出台《泰安市医疗救助办法》，实现困难群众基本医疗、医疗救助“一站式”结算，建立贫困人口重特大疾病和特殊疾病再救助制度，梯次减轻贫困人口医疗费用负担，贫困人口自付合规医疗费用控制在10%以内；脱贫不脱政策人员及即时帮扶人员实现应保尽保、参保资助应补尽补、待遇政策应享尽享，有效防止因病致贫返贫。

——疫情防控政策进一步落实。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医疗保险单位缴费费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进疫情期间企业复工复产。

（二）发展环境

“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和医疗保障制度改革决策部署的关键五年，是我市对标先进比学赶超、加快发展争创一流的攻坚阶段。全市医疗保障工作必须科学把握新发展阶段，坚定贯彻新发展理念，主动将医疗保障融入新发展格局，牢固树立“主动作为、超前引领、走在前列”的理念，迎难而上，开拓进取，助力新时代现代化强市建设。

当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我市医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距。

“十四五”时期，医疗保障工作着眼全市经济社会发展战略全局，深化医疗保障制度改革创新，不断推进治理体系和治理能力现代化进程，为保障人民群众健康发挥更大作用，为新时代现代化强市建设做出更大贡献。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察山东和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻中央和省关于深化医疗保障制度改革的战略部署，坚持以人民健康为中心，深入落实新时代现代化强市建设要求，紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，以建立更加成熟定型的医疗保障制度体系为主线，以体制机制改革创新为动力，以满足人民群众日益增长的美好生活需要为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制，加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，努力为人民群众提供全方位、全周期和专业化、均等化、智能化的医疗保障服务，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

——坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，充分发挥全面从严治党引领保障作用，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

——坚持人民至上。以人民健康为中心，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼问题，促进提升全民医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。

——坚持共治共享。遵循互助共济、责任共担，建设人人参与、人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，充分调动各方积极性，不断释放改革红利，促进发展成果共享。

——坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救，人人公平享有。坚持量力而行、尽力而为，根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。

——坚持规范统一。加强顶层设计，强化三重制度保障，推进医疗保障法治建设，稳步推动医保政策标准相对统一。全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，加强依法监管，推动精细管理，强化刚性约束，维护基金安全。

——坚持系统协同。增强工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加管用高效，推进三医联动改革，推动公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设。

（三）发展主要目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。

——保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，统筹层次稳步提高，应急保障能力逐步增强，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。

——医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。

——监管机制严密有力。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。

——服务水平显著提升。医保法治观念明显加强，医保经办管理服务体系健全完善，全市医保信息平台安全稳定运行，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，异地就医联网结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。

十四五时期全市医疗保障事业发展主要指标表

展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医药、医疗协同治理格局总体形成，全市医疗保障治理体系和治理能力全面提升。

三、健全完善多层次医疗保障体系

（一）全面提升基本医疗保险参保质量

实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，在确保参保人数据信息安全的前提下，推进与公安、民政、财政、人社、住建、卫生健康、教育、司法、市场监管、税务、大数据、残联等部门的信息共享机制，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，根据国家、省统一部署推进征收方式优化完善，理顺参保缴费、政府补助、困难人群资助参保等管理机制，依法落实政府、用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。

（二）优化医疗保障筹资机制

完善筹资分担和调整机制。落实全省统一规范的职工医保缴费基数政策和基本医疗保险基准费率制度。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2:1以内。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助的投入，强化市县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。

巩固提高统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面夯实基本医疗保险市级统筹基础，落实属地监管责任，强化统筹层次提高后的有序就医管理。巩固基本医疗保险基金市级统筹成果，2022年底前实现市级统收统支，推进市级医保经办机构统一核算基金收支。促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，探索开展跨区域医保基金预算试点。落实医疗保障信息平台业务财务一体化和统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系和医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价统筹地区医疗保障基金管理绩效，强化基金运行监控、评价和结果运用。

（三）完善落实医疗保障待遇机制

组织落实省级医疗保障待遇清单。根据省级医疗保障待遇清单和有关规定，制订我市实施细则，并负责组织落实。严格执行医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。规范各级政策决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。

合理确定基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实施。建立门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，全面实施普通门诊统筹，提高门诊慢特病保障水平，到2025年，普通门诊报销额度在“十三五”末基础上平均提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

规范补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。

完善医疗救助制度。科学确定救助对象、范围和标准，与省市社会救助数字平台进行对接，实现医疗救助对象精准识别。规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象参保缴费补助政策，稳步提高年度医疗救助限额，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接。强化基本医保、补充医保、商业保险和医疗救助制度有效衔接，实现梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。

落实重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。落实重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

稳步推进长期护理保险制度试点。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，全面推行职工长期护理保险，开展居民长期护理保险试点，优化长期护理保险筹资结构，健全完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。2021年职工长期护理保险实现全覆盖，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。

（四）加快发展商业健康保险

鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。

打造“医保+商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，鼓励商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，对困难群众提供保险优惠，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板，提升参保群众医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。

加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。

（五）支持医疗互助有序发展

明确各类医疗互助的定位性质，强化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

四、优化医疗保障协同治理体系

（一）改进医疗保障支付机制

完善医保目录动态管理机制。严格落实国家医保药品目录，2022年完成省级增补药品消化，进一步规范中药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用和医保支付管理。推进医保诊疗项目管理改革，逐步规范使用全省医保诊疗项目、医疗服务设施目录。推进医用耗材准入管理，将临床效果好、经济性评价优的医用耗材纳入医保支付范围。2021年实施统一的全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿病“两病”门诊用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。

深入推进医保支付方式改革。加强医保基金总额预算管理，推进区域点数法总额预算。2021年按病种分值付费（DIP）在医疗机构全面上线运行。推进门诊支付方式改革，将按人头付费与慢性病管理相结合，建立健全复合式门诊支付机制。推进日间手术医保支付。探索适合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付方式改革，开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点，完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制。2025年建立普通住院按病种分值付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。

建立健全医保支付谈判协商机制。平衡医保基金和医疗机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，规范医保基金预付、结算管理机制。

加强医保定点医药机构协议管理。落实国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，优化医保定点医药机构布局，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。加强考核监督，完善考核办法，强化评价结果使用，健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强内部管理，提高技术水平和服务质量。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制，促进医保管理精细化。

（二）完善医药价格形成机制

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。加强对集中采购机构的统一领导，完善药品、耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平。2025年实现国家和省级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，推动集中带量采购成为主导模式。建立规范、协同、高效的集中带量采购政策体系，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。完善医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制。推进建立医保基金与医药企业直接结算机制。

完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格宏观管理，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度大的复杂项目，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。

（三）优化医药服务供给体系

增强医药服务可及性。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。进一步优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构，支持县级医院紧密型医共体建设，扩大社会办医疗机构医保覆盖面，运用远程医疗技术促进优质医疗资源向基层下沉，促进人工智能等新技术的合理运用，提升医疗资源有效供给。支持护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业提升医疗服务能力。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。完善药品处方流转平台，发挥执业药师作用，为购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。

强化协商共治机制。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。

（四）健全医保基金监管体制机制

依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。进一步加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传，增强人民群众法治意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。加强执法稽核人员配备，推动建立市县两级医保基金稽核队伍。

健全完善监督检查制度。全面实行“双随机、一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。

全面建立医保智能监控制度。按照省局统一规划，2021年建成全市统一的定点医药机构医保智能监控系统，推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强定点医药机构医药费用监测，定期分析医疗机构医药费用和财务收支结构，2022年完成医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。

建立医疗保障信用管理制度。分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。

完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管。建立医保基金社会监督员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。建立医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。

加强医疗保障基金风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡，有效防范和化解医保基金运行风险。2024年依据省级基于管理信息系统建立的精算分析模型，部署本地化应用，构建收支平衡长效机制。加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。

五、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系

（一）优化医疗保障公共服务

完善医疗保障经办管理服务体系。完善经办管理制度，推进医疗保障公共服务标准化、规范化、一体化建设。大力推进医保经办服务向基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等服务平台延伸，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），推动医疗保障服务纳入网格化服务管理，网格员协助开展医疗保障服务工作，提供点对点咨询服务。支持有条件的地方探索利用社会资源，将服务站（点）延伸到金融机构、商业保险公司等网点。统一规范乡镇、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现医保经办管理服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫生健康、市场监管、银保监等部门的衔接。

提升医疗保障经办管理服务质量。深入实施流程再造和优化营商环境工作，统一规范经办规程。积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算，积极打造“医保泰好办”服务品牌。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台，推进高频服务事项“跨省通办”落实实施。加强数据归集，建立政务服务“好差评”制度。加快推进“互联网+医保”服务，强化健康服务管理，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。深化医疗保障系统行风建设，健全完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管理、信息系统等内部控制制度体系，加强稽核内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

完善异地就医直接结算。完善异地就医直接结算制度体系，优化省内异地就医直接结算流程。健全处理异地就医问题协同机制，完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护岗位职责，确保基金安全和信息安全。积极推进门诊费用跨省直接结算试点、异地就医备案自助办理、省内异地就医门诊统筹直接结算等工作，加强宣传引导，努力提高联网直接结算率。推进定点医疗机构和零售药店实现“一卡通行”。

（二）推动智慧医保、数字医保发展

高标准建设医疗保障信息平台。建设统一、高效、兼容、便捷、安全的全市医疗保障信息平台。2021年底完成市级信息平台建设并上线运行，全面实现业务、数据省级集中。积极推进医保骨干网络建设，建立纵向医保骨干网络，实现定点医药机构全覆盖。

构建“互联网+”综合保障服务体系。加快互联网医保大健康服务平台建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。支持互联网医保大健康平台基于互联网医保支付综合监管系统，开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率，2021年实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全市参保群众激活率不低于80%。积极推动医保电子凭证在定点医疗机构使用，推进医保电子凭证在家庭共济、混合支付和信用就医等业务场景的应用。依托医保电子凭证线上核验能力，开展人脸识别、身份核验、刷脸支付等应用，解决部分老年人在就医购药过程中不会上网、不会使用智能手机的问题，切实保障老年人安全享受医保智能化服务。加强医保服务终端管理，推进医保基金支付安全环境建设，实现网络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。

加强网络安全管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，落实网络安全工作责任制，健全完善网络安全制度规定，加强医保信息系统、数据等安全管理，建设网络安全综合管控平台，持续开展网络安全动态预警监测和风险评估，建立常态化网络安全检查和应急演练工作机制，提升安全防范和处置能力。严格按照国家、省医疗保障数据管理使用办法，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

（三）持续推进医疗保障人才队伍建设

强化人才培养。实施医疗保障人才培养工程，坚持德才兼备、以德为先、任人唯贤方针，努力广聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。坚持引进与培养并重，招考、选调药学、临床医学、精算统计、信息、法律等专业人员充实到医保队伍中。定期开展医保政策、业务技能等专题培训，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。

加强干部队伍建设。开展干部轮岗交流，完善监督考核和奖惩机制，锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担当、善创新的高素质、专业化医疗保障干部队伍。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

六、保障措施

（一）加强组织领导。加强党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用，始终坚定正确的政治方向，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高领导水平和专业素养，调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党责任。推进基层党组织建设，创新党组织活动和方法，实现党建与业务工作融合发展、有机结合，增强基层党组织的创造力和凝聚力，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

（二）健全推进机制。要站在深化医疗保障制度改革的战略高度，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，结合实际制定切实可行的政策措施，科学把握规划重点和难点，落实时间表和路线图，统筹安排、协同推进各项任务。完善建立协商民主、咨询决策制度和部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。组织动员全社会力量参与，注重发挥工会、共青团、妇联等群团组织作用，激发各类主体活力和创造力，确保各项任务如期实现。

（三）强化法治保障。深入学习习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，加强医保法治建设，为医疗保障事业发展营造良好法治环境。建立健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法。

（四）注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，主动做好医疗保障规划的宣传解读，组织开展政策培训和指导，动态发布医疗保障改革措施和规划实施情况。充分发挥政府网站、图书报刊、广播电视、宣传栏（册）和各类新型媒体等载体作用，深入群众开展多种层次、多种形式的宣传活动，加强正面宣传、科学引导，主动回应社会关切，增强全社会对医疗保障工作的普遍认知、认同与支持，努力为规划实施营造良好社会氛围。

（五）加强风险防控。深刻认识和准确把握医疗保障改革面临的新情况新问题新挑战，坚持底线思维，增强忧患意识和风险意识，提高风险化解能力。规范重大行政决策行为，坚持科学决策、民主决策、依法决策，提升决策质量和效率，从决策源头化解风险。着力提高医保改革的针对性和实效性，强化政策配套，加强协同攻坚，确保医保政策落地做实。加强政务公开，切实推进医疗保障决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开。建立利益表达机制，畅通医保诉求渠道，有效防范和化解矛盾纠纷。

（六）开展监测评价。建立规划实施监测评价机制，加强监测评价能力建设，规范监测和评价程序，完善评价体系和评价办法，提高监测评价的科学性、公开性与透明度。建立规划实施进度和效果评估制度，监督重大项目执行情况，及时发现问题，研究解决对策。加强对规划实施情况的检查督导，确保规划顺利实施。充分尊重人民群众的首创精神，及时总结、积极推广各地在实施规划中好的做法和有效经验。

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