各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、徂汶景区医疗保障工作部门，各有关定点医疗机构：

为充分发挥中医治疗优势，更好地满足参保人员的医疗需求，减轻就医负担，根据省医保局《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）等文件，自2021年以来，我市在泰安市中医医院开展了日间病房医保结算试点工作，取得良好成效。为巩固推广试点成果，按照《关于医疗保障支持加快推进国家中医药综合改革示范区建设的若干措施》（泰医保发〔2022〕38号）等文件要求，经研究决定，扩大日间病房医保结算试点范围。现将有关问题通知如下：

一、总体目标

深入贯彻落实国家、省、市对医疗保障支持中医药发展的政策要求，发挥中医药特色和中医诊疗优势，支持中医适宜技术推广应用；探索建立中医日间病房管理制度和诊疗标准体系；优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，提高医疗服务质量和服务效率；优化中医资源配置，减轻患者医疗费用负担。

本通知所指中医日间病房是指对符合住院条件且不需非治疗期间在院持续观察的以针灸治疗为主的参保患者，在当日治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后离院回家的治疗模式。

二、试点范围

承担日间病房医保结算试点的医疗机构为经卫健部门医院等级评审确定的具备中医住院诊疗条件的医疗机构，具备独立中医日间病房所需针灸住院病区、针灸治疗等相关诊疗场所和有执业资格的针灸专业医师、护理人员。试点医疗机构范围暂时扩大到部分二级以上中医医疗机构，包括泰安市中医医院、泰安市中医二院、新泰市中医医院、肥城市中医医院、宁阳县中医医院、东平县中医医院；二级甲等以上综合医院、三级专科医院具备条件的中医科室。市医保部门根据试点运行情况，可逐步扩大试点医疗机构范围。

三、试点病种

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，结合试点情况，确定将25个适于日间病房治疗的中医病种纳入试点范围（详见附件诊疗方案），以后根据运行情况，逐步扩大病种。

四、费用结算

（一）参保人在日间病房住院治疗，按普通住院管理结算，

需办理入、出院手续；治疗期间发生的费用，医疗机构应按规定将费用明细上传医保结算系统，上传信息须形成完整准确的医疗保障基金结算清单；参保人确因病情改变需转入普通住院治疗的，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算；对应在门诊实施的治疗以及入院前发生的检查、化验等与住院无关的费用，不得纳入日间病房结算。

（二）中医日间病房适用住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费等费用不得收取。一个医疗年度内，每次起付标准按正常标准收取，不与普通住院累计。出院后一个月内不得再次进行日间病房治疗。

（三）定点医疗机构开展中医日间病房的费用纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）范围。

五、管理要求

（一）医疗机构要加强医疗质量管理，制定中医日间病房的工作流程，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，规范病历记录等工作。

（二）医疗机构在诊疗过程中，要严格把握入院标准，避免轻症入院，同时加强患者身份审核，杜绝冒名住院。对一个治疗周期内间断治疗3次（含）以上的人员，视为轻症入院，发生的费用医保基金不予支付，由医疗机构负担。

（三）医疗机构要严格掌握病种范围，主要诊断在25个病种范围的方可纳入日间病房治疗，超出范围的不得纳入。对超范围纳入的，一个医疗年度内发现1例暂停试点2个月；发现2例暂停试点6个月；发现3例，取消试点资格。超范围纳入视为串换诊疗项目，发生的医疗费用医保基金不予支付，由医疗机构承担。

（四）医疗机构要以患者的主要诊断作为中医日间病房治疗的病种，严格掌握收治标准，治疗方案应侧重于对主要诊断的治疗，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗，诊疗过程应符合以下要求：

1、按照“非必须、不实施”的原则，中医日间病房患者的治疗药品、检验检查费用之和占总医疗费用的比例不得超过15%，其中，西药和中成药费用占比不得超过3%，中药饮片和中药颗粒费用占比不得超过10%。禁止使用静脉用药。

2、患者每天接受的中医特色疗法及频次按《泰安市日间病房病种诊疗方案》（见附件）要求执行。

3、参保人一个计算周期内，针灸类治疗费在医疗总费用中的占比应高于其他中医特色治疗项目各自在总费用中的占比。

4、中医日间病房只限定点医疗机构在其中医科或针灸科的独立住院病区集中开展。

5、要对参保患者做好政策宣传工作，遵循患者自愿原则，履行事前告知责任，签订知情同意书，做好医患沟通，避免不必要的医疗纠纷。

（五）对医疗机构开展中医日间病房出现的违规行为，将按照与定点医疗机构签订的医保服务协议及相关规定处理，对造成医疗基金重大损失或其他严重不良社会影响的，由医疗保障行政部门处理。

六、抓好组织实施

开展中医日间病房医保结算试点工作是深化医保支付方式改革，进一步减轻群众就医负担的重要措施，各级医保部门和定点医疗机构要提高认识，强化措施，密切配合，切实组织实施好。

开展日间病房医保结算试点工作的定点医疗机构由医保部门认定，试点范围的定点医疗机构向所在地医保经办机构申请，经医保经办机构验收合格，并报泰安市医疗保险事业中心备案后方可开展日间病房结算业务。现试点医疗机构可继续按新政策开展工作，保持服务不间断。

（一）各级医保部门要密切跟踪工作运行情况，及时解决工作中出现的问题，加强对定点医疗机构服务质量的监督，强化对治疗环节的管理，通过智能监控、现场检查等方式进行监管，促其规范经营，优质服务，引导患者合理就医。

（二）定点医疗机构要加强内部管理，建立健全日间病房管理制度，及时完成内部信息系统适应性改造，准确上传费用明细等，并按规定做好费用结算，同时做好试点工作动态评估，重点分析疗效和住院人次、重复住院率、次均费用、费用构成等情况，对试点运行中发现的重大问题要及时向医疗保障部门反馈，并形成半年、年终评估报告报所在地医疗保障局。

本通知自印发之日起施行，有效期至2025年12月31日。此前有关规定凡与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：泰安市中医日间病房诊疗方案.pdf

泰安市医疗保障局

2023年7月12日

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