近日，泰安市医疗保障局联合泰安市卫生健康委员会、泰安市市场监督管理局印发《泰安市定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作实施方案》（以下简称实施方案）。具体解读如下：

一、制定背景

近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）要求，建立医保医师药师医保信用管理制度，实施守信激励和失信惩戒。   

2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），要求各省级医疗保障部门根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。山东省医疗保障局、山东省卫生健康委、山东省药品监督管理局联合印发的《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（鲁医保发〔2025〕5 号），要求各级医疗保障行政部门要统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，加快推进医保支付资格相关人员业务编码的维护更新工作，确保医保支付资格管理制度顺利实施。

为落实党中央、国务院决策部署和上级部门要求，根据医保发〔2024〕23号文件、鲁医保发〔2025〕5号要求，市医保局牵头印制《泰安市定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作实施方案》。

二、制定依据

1.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；

2.《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）；

3.《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）；

4.《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（鲁医保发〔2025〕5 号）。

三、主要内容

（一）工作目标。全面建立并优化定点医药机构相关人员医保支付资格的管理制度，确保管理流程的规范化、标准化和精细化，进一步健全医保基金监管机制，维护医保基金高效安全运行。

（二）实施步骤。一是前期筹备，研究拟定工作方案，明确目标任务、职责分工。二是具体实施，召开工作部署会议，开展业务培训。组织开展登记备案、服务承诺、记分管理、异议申诉、记分结果应用等具体实施工作。三是优化提升，总结我市工作情况，优化完善管理流程和措施。

（三）实施细则。责任认定，坚持“谁处罚处理、谁认定责任”，医保行政部门、经办机构根据对违法违规负面情形，分别认定一般、重要、主要责任。记分细则，相关人员记分以行政处罚（处理）、协议处理作出时为记分时点。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。满分为12分，记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。管理措施，医保经办机构根据相关人员本次记分及当年累计记分情况，作出记分处理通知书。定点医药机构根据记分处理通知书，对相关人员进行谈话、教育提醒，动态维护登记备案状态，定期组织培训学习。医保经办机构根据记分情况，对相关责任人员采取暂停或终止医保支付资格措施。修复机制，明确2种具体修复记分的情形，以及进行修复记分后缩短医保支付资格的期限。异议申诉，按照“谁作出、谁负责，谁认定、谁负责，谁调整、谁负责”的原则，分别做好定点医药机构相关人员医保支付资格的异议申诉工作。

（四）工作要求。通过提高思想认识，细化工作目标，强化部门协同，加强宣传引导，认真落实国家、省、市相关工作要求，深化定点医药机构相关人员医保支付资格精细化管理工作，促进医疗保障基金合理使用，构建医保基金监管长效机制，维护医疗保障基金安全，保障参保人合法权益。

四、落实举措

一是加强组织领导。各部门、单位要提高思想认识，建立工作机制，聚焦工作重点，抓紧关键问题，压实工作责任，积极稳妥推进各项工作不断取得进展，确保达到预期效果。

二是强化责任落实。各部门、单位要明确工作职责，加强协同合作，建立健全工作联系机制，定期将相关人员的记分与处理情况通报相关部门。

三是突出成果运用。多渠道宣传医保政策和医保支付资格管理制度，强化舆论引导和激励约束，鼓励社会力量积极参与定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进形成社会共治格局。

解读人：泰安市医疗保障局党组成员、四级调研员 赵峰

联系电话：0538-6995798

相关文件：泰医保发〔2025〕10号 关于印发《泰安市定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作实施方案》的通知